Частная медицина и реформа здравоохранения Украины

[AndreyN]

Реформа медицини. Велика Донецька Медична Революція

Анатолій Якименко


Проклятий буде той, хто поведе сліпого блудним шляхом.
"Святе письмо"

28 січня 2011 року третя, виїзна, сесія 6-го скликання Вінницької обласної ради практично одноголосно, незважаючи на партійну приналежність, підтримала програму економічних реформ України в частині реформи медичного обслуговування (!), етапи якої деталізовані в наказі МОЗ України № 735 від 30 серпня 2010 року. Із 102 депутатів, присутніх на сесії, лише кілька представників фракції "Батьківщина" проголосували проти цієї реформи. Відповідно до вищезгаданого наказу МОЗ України, до 01 січня 2011 року в області мав завершитись перший етап реформи:

- оптимізація мережі та ліжкового фонду закладів охорони здоров’я; централізація коштів територіальних громад району на рівні районного бюджету;

- об’єднання коштів для надання первинної медико-санітарної допомоги на рівні району або міста, для надання вторинної (спеціалізованої) і швидкої медичної допомоги – на обласному рівні, для надання третинної (високоспеціалізованої, високотехнологічної) медичної допомоги – на обласному і державному рівнях;

- перерозподіл фінансування на користь первинної медичної допомоги й профілактичної медицини;

- формування центрів первинної медико-санітарної допомоги.

Другий етап реформи запланований на 2011 – 2012 роки. Протягом цього часу в області будуть створені органи управління охороною здоров’я – відділи (управління) охорони здоров’я районних державних адміністрацій як замовників медичних послуг та розпорядників бюджетних коштів відповідної території, а також будуть створені юридично самостійні центри первинної медико-санітарної допомоги. В області триватиме динамічна і напружена робота по формуванню оптимальної мережі закладів первинної допомоги із забезпеченням доставки до них пацієнта не пізніше 20 хвилин – у сільській місцевості та не пізніше 10 хвилин – у місті з часу виклику.

А ось формування оптимальної мережі закладів вторинного рівня, надання медичної допомоги та створення госпітальних округів, що об’єднують заклади декількох районів або міст, як зазначено в наказі, відбуватиметься поступово, позаяк необхідно врахувати стан транспортних комунікацій, матеріально-технічний та кадровий потенціал стаціонару та структуру медичних послуг.

Одразу після проведення Україною футбольного карнавалу, наступного, 2013 року, в області розпочнеться третій етап реформ. Буде створений єдиний медичний простір, агенція експертизи якості медичної допомоги, усі медичні заклади будуть переведені на систему контрактних відносин між замовником і постачальником медичних послуг, також буде запроваджена єдина методика розрахунків вартості медичних послуг, що оплачується державою, а усі жителі області будуть підготовлені до запровадження обов’язкового медичного страхування.

Мабуть слід вважати, що перший, підготовчий, етап реформи пройдено успішно. В області все оптимізовано, централізовано, об’єднано, перерозподілено і сформовано.

Область готова перейти до найцікавіших, другого і третього, етапів "Великої Донецької Медичної Революції". Кожна з позицій цих етапів, починаючи із замовників медичних послуг, закінчуючи єдиною методикою розрахунків вартості медичних послуг та формуванням агенції експертизи якості медичної допомоги, заслуговує на окреме обговорення і висвітлення, що, однак, є неможливим в межах однієї статті. Але деякі позиції реформи заслуговують на окрему увагу, оскільки дозволяють зрозуміти мотиви реформаторів та їхні ціннісні орієнтири. Також на увагу заслуговують ті позиції, які не візуалізовані, позаяк ретельно оминаються.

Почати необхідно із юридично самостійних центрів первинної медико-санітарної допомоги, у які мають трансформуватися більшість районних лікарень області та закладів вторинного рівня надання медичної допомоги.

Що собою уявлятимуть дані центри та заклади? Слова "юридичний" і "самостійний" є абсолютно невипадковими. І тут не лише мова про набуття юридичної суб’єктності для здійснення самостійної фінансової діяльності, пов’язаної із використанням бюджетних коштів, та провадження самостійної кадрової політики.

Передбачається, що дані центри матимуть податковий статус неприбутковості і називатимуться некомерційними комунальними підприємствами (НКП). Відповідно до статті 52 ГКУ, некомерційне господарювання – це самостійна систематична господарська діяльність, що здійснюється суб'єктами господарювання, спрямована на досягнення економічних, соціальних та інших результатів без мети одержання прибутку. Прочитавши зворот "господарювання, спрямоване на досягнення економічних результатів без мети отримання прибутку", у нормальної людини обов’язково виникнуть певні запитання і сумніви. І ці сумніви будуть не безпідставними.

Попри наголос на "некомерційності" і "неприбутковості", юридичні консультанти МОЗ заспокоюють медичних функціонерів, і роз’яснюють, що неприбутковий статус таких організацій не означає, що вони не мають права отримувати будь-які доходи чи прибутки. Він означає лише те, що, за статутом такої організації, всі отримані доходи та прибутки направляються виключно на фінансування головної мети її діяльності, та не підлягають розподіленню між її засновниками у вигляді дивідендів.

Далі більше. За задумом реформаторів, якимось чином мають здійснюватись заходи інвестиційного характеру (!) для розвитку системи медичної допомоги. Треба розуміти, що кошти мають інвестуватися в НКП. Тобто, інвестори мають вкладати кошти у некомерційні та неприбуткові комунальні підприємства, які знаходяться у власності держави… А "шо"?

Для прикладу, хід думок "МОЗівський" креативістів:

Заходи інвестиційного характеру для розвитку системи медичної допомоги є необхідними для:

- поліпшення її оснащення (інвестування коштів у нарощування матеріально-технічних ресурсів галузі),

- формування мережі лікарських амбулаторій у сільській місцевості і у містах відповідно до потреб населення та модернізації наявних приміщень закладів ПМСД та ВМД, (первинної та вторинної медико-санітарної допомоги);

- належного забезпечення ПМСД лікарськими кадрами шляхом первинної спеціалізації достатньої кількості лікарів загальної практики-сімейної медицини (ЗПСМ) та перепідготовки лікарів за спеціальністю ЗПСМ з метою системного переходу до надання ПМСД на засадах сімейної медицини;

- укріплення та модернізації служби вторинної медичної допомоги з метою раціоналізації її діяльності та підвищення якості обслуговування населення;

- посилення служби екстреної медичної допомоги за рахунок розвитку мережі станцій швидкої допомоги та забезпечення відповідним обладнанням і спеціальними транспортними засобами служби швидкої допомоги для покращення доступності і своєчасності надання послуг при гострих станах;

- підвищення престижності професії сімейного лікаря, заохочення персоналу до роботи сімейними лікарями у сільській місцевості через підвищення рівня заробітної плати сімейних лікарів та запровадження нових форм та методів оплати їх праці.

Ось, виявляється, для чого мають здійснюватись інвестиції. Хоча немає нічого дивного, якщо згадати, хто вісім років створював таку науку, як інвестиції, і очолював кафедру в університеті.

Про створення у структурі районних адміністрацій управлінь (відділів) охорони здоров’я

Дані структурні підрозділи виконуватимуть функцію замовника в договорах про державні закупівлі медичних послуг, необхідних для забезпечення населення безоплатною медичною допомогою за єдиною методикою розрахунків вартості медичних послуг. Мабуть, незабаром на нас чекають розрахунок вартості пожежних та правоохоронних послуг, а ми будемо їх закуповувати. Зрозуміло, що перелік, а головне вартість медичної послуги, будуть визначені "об’єктивно" прямо у кабінетах управління охорони здоров’я. А головний феномен полягатиме у тому, що встановлена у такий спосіб вартість медичної послуги забезпечить достойну заробітну плату для лікаря, підвищить його соціальний статус і одночасно зменшить витрати на медичну допомогу для пацієнта.

Дискусія про реалістичність доставки пацієнта за 20 хвилин з часу виклику у центр первинної медико-санітарної допомоги є взагалі зайвою. Немає ніякої різниці, через який час пацієнт буде доставлений до цього центру із юридичною суб’єктністю, який чи то продав свої медичні послуги управлінню охорони здоров’я районної держадміністрації, чи то вона у нього їх викупила силоміць. Якщо пацієнта везтимуть у руки сімейних лікарів, йому уже навряд чи щось допоможе, і термін доставки до цього центру не матиме для нього ніякого практичного значення. Тому дороги будувати насправді не обов’язково.

А ось без дискусії навколо сімейних лікарів просто не обійтись, і її доречно було б почати із висловлювання російського лікаря-гігієніста М.Я. Капустіна: "Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом. Помощь врача в земстве не есть личная услуга за счет больного, не есть также и акт благодеяния, она есть общественная служба....".

Мабуть "общественная служба" для пострадянського вуха є куди милозвучнішою, аніж "личное дело больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли". "Свобода" з уст раба завжди звучатиме презирливо.

Насправді, на практиці, "личное дело больного и служащего ему врача" означало, що ніхто адміністративно не примушував пацієнта лікуватись у сімейного лікаря, а майбутнього лікаря ніхто не змушував оплачувати навчання за цим фахом або перекваліфіковуватись. А "на правах ремесла и торговли" означало, що сторони самі, без державного втручання, домовлялись між собою за ціну та встановлювали міру взаємної відповідальності. Так був сформований ринок медичних послуг і конкуренція. Так було сформовано медичне право.

І не потрібно бути дуже великим експертом, аби зрозуміти, що інститут сімейного лікаря у суспільствах країн вільного світу є природним, а не штучним утворенням. Він є продуктом СВОБОДИ.

Натомість земський доктор є похідним держави і рабського суспільства. Величне словосполучення "общественная служба" є ніщо інше, як піклування держави про своїх підданих, яка нарешті зрозуміла, що для вжитку їй потрібні здорові раби. І земська медицина є продуктом РАБСТВА і безправності. І ні у якому разі земського доктора не можна ототожнювати із сімейним лікарем. Так починала формуватися державна монополія. Так починало формуватися медичне законодавство.

Виникнення земської медицини безпосередньо пов'язано із земською реформою після відміни кріпацтва.

Повчальною є історія земської медицини в Росії. Згідно з "Положенням про земські установи" (1864), на земство покладалося "піклування в межах, визначених законом і переважно в господарському відношенні, про народне здоров'я". Однак закон зобов'язував їх тільки утримувати передані їм установи колишніх наказів громадського піклування та вживати заходів до організації віспощеплення. Земства виділяли незначні кошти на утримання земської медицини; вони прагнули покрити витрати на надання медичної допомоги за рахунок самого селянства шляхом спеціального медичного збору, а також плати за пораду, рецепт та інші послуги, яка була різною в різних губерніях.

Незважаючи на багаторічну боротьбу передових земських лікарів, повністю безкоштовна медична допомога виявлялася лише в невеликій частині губерній і повітів.

І тільки перехід до абсолютного рабства завдяки "Великій Жовтневій Соціалістичній Революції" допоміг здійснитися їхнім мріям.

На сьогодні в Україні під ширмою "сімейної медицини" намагаються нав’язати суспільству російську земську медицину, не розуміючи, що інститут сімейного лікаря створюється виключно ринком, тобто природно. Адміністративно, силоміць, можна створити тільки інститут земської медицини. Але чи потрібна українському суспільству російська модель кінця 19 сторіччя? Чи потрібна нам сьогодні державна медична монополія? Якість послуг залежить виключно від конкуренції, а не від подвійного чи потрійного адміністрування. І агенція експертизи якості медичної допомоги тут не допоможе.

Проблема в Україні полягає не лише у тому, що реформатори спираються на неіснуючий в природі інститут сімейного лікаря. Справа у тому, що ніхто із нинішніх лікарів не збирається працювати сімейним лікарем. Більше того, ніхто не збирається у нього лікуватися. Не потрібно забуватися, що всі, хто активно агітував за щеплення проти краснухи, у свій час, не щеплювали своїх дітей та не щеплювались самі. Всі апологети сімейної медицини також не збираються працювати сімейними лікарями, навчати на сімейних лікарів своїх дітей та онуків, а також лікуватись у цих диво-ескулапів. На ринку праці також не помічено запиту на таких фахівців, а медичні університети навряд чи дочекаються бодай одного абітурієнта, який би хотів здобути такий "потрібний" фах навіть за бюджетні кошти.

Повертаючись до результатів голосування сесії Вінницької обласної ради, виникає дуже багато запитань. Всі лікарі чудово розуміють, що зараз із боку влади іде спроба візуалізуалізації тіньового сегменту ринку медичних послуг. Всі лікарі дуже добре розуміють, що якщо влада дозволить офіційно, нехтуючи 49 ст. Конституції України, брати кошти за медичні послуги, то ці кошти уже не потраплятимуть до їхньої кишені. Всі розуміють, що синхронно із цим будуть зменшуватись бюджетні асигнування, і це головна мета реформи. Абсолютно не випадково бюджет Вінницької області на ОЗ у 2011 році зменшено на 20 млн. грн., знаючи, що пристойну суму коштів буде витрачено на так звану реформу.

Також всі розуміють, що значна частина лікарів буде декласована через впровадження сімейної медицини, а інша, краща, частина просто піде із медицини, і постраждає від цього пацієнт.

Тоді чому всі, окрім одного, депутати Вінницької обласної ради, які мають вищу медичну освіту, проголосували за цю реформу? Показовим є й те, що "медичний цех" Вінницької обласної ради очолює "регіонал", Герой України, академік, доктор медичних наук, ректор Вінницького державного медичного університету. Результати голосування не лише засвідчують повну відсутність структурування українського суспільства, адже на сесії не було представлено, ані "лівих", з вимогою втримати досягнення соціалізму, ані "правих", з вимогою приватизації медичної власності, поглядів, вони засвідчують втрату інстинкту самозбереження. А це дуже погана прогностична ознака.

http://www.experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=80789

[Александр Бабушкин]

Как говаривал уважаемый Олег Бобров - между врачом и пациентом нужен/должен быть кассовый аппарат. В МОЗе и секретариате президента под контролем И. Акимовой был создан подобный вариант "кассового аппарата", т.е. теперь деньги к врачу должны (они так считают) попадать официально, с минимальными налогами (неприбыльные организации) и под контролем государства.
Это должно не понравится врачам и они, естественно, будут искать другие пути получения нала прямо в свой карман....

[Сергей]