Частная медицина и реформа здравоохранения Украины

[Александр Липский]

Клиенты часто задают мне следующий вопрос – насколько обоснована в частной медицинской практике необходимость подписания с пациентами (клиентами) договоров на предоставление медицинских услуг и информированных согласий.

Вопрос на самом деле достаточно интересный. Отвечая не него, всегда приходится вспоминать прецеденты из своей юридической практики и опыт наших зарубежных коллег-медиков. Исходя из своего опыта, могу сказать, что по важности (с точки зрения юриста) договор и информированное согласие имеют примерно одинаковую важность и являются взаимодополняющими документами. Грамотно составленное и подписанное пациентом информированное согласие (в котором указана суть медицинской манипуляции, её последствия, возможные риски, результаты, учтены индивидуальные особенности организма пациента) может обезопасить клинику в отношениях с пациентом (или его адвокатом) на 60-65%.

По крайней мере пациент не заявит в претензии к клинике, что он о чем-то не был проинформировал и не был готов к каким-либо негативным результатам лечения (образование рубцов, болевой синдром и т.д.). Ряд вопросов снимается одним документом. Однако, информированное согласие не регламентирует права и обязанности сторон в правоотношении. Оно лишь информирует, предупреждает и предостерегает пациента.

Вопросы относительно некачественного либо неполного оказания услуги пациенту оно не снимает. Безусловно, вопросы объемов и качества оказания медицинской помощи регламентируются соответствующими протоколами МОЗ, но в то же время отношения между пациентом и частной клиникой являются гражданско-правовыми, а это значит, что определенные их аспекты пациент и клиника могут урегулировать по-своему (главное, чтобы это не противоречило законодательству). Для этого и нужен договор. В договоре стороны оговаривают вопросы стоимости услуг, формы и срока их оплаты, их объема (количества), нюансы, касающиеся пребывания пациента в лечебном учреждении (питание, уход и т.д.), взаимной ответственности, форс-мажор, гарантийные обязательства и т.д. Наличие договора с пациентом, помимо информированного согласия, добавляет клинике еще 25-30% гарантий её защищенности.

Не стоит забывать и о том, что даже хороший типовой договор необходимо правильно заполнить, поэтому эту работу лучше не поручать бестолковым девочкам с 3-мя классами образования. В договорной работе нет мелочей – в пользу пациента и его адвоката, в случае чего, будет играть каждая описка или недописка в договоре. Проверено на практике.

И последнее, оставшиеся 5-10% рисков можно «снять», если добросовестно записывать на видео ход каждой манипуляции (инъекции – не в счет) либо же сохранять данные технических средств диагностики на разных носителях (УЗИ, МРТ и др.), имея при этом ввиду, что на определенных видах бумаги изображение со временем блекнет или вовсе пропадает (пример – чеки из банкоматов).

Такая практика фиксирования манипуляций и оперативных вмешательств является общепризнанной в мире и применяется во всех уважающих себя частных клиниках ЕС. Отдельно обмолвлюсь и о том, что перед тем как приступать к лечению пациента, совсем нелишне будет получить от него заверенные копии его паспорта, ИНН и, в особо сложных случаях, выписок либо копий его медицинской карты, которая велась по месту его жительства.

Желаю удачи и успехов в ведении бизнеса!

[Александр Бабушкин]

Благодарю, уважаемый Александр, за напоминание и разъяснение. Ещё в начале нашей переписки я просил Вас поделиться секретами юридической практики, наработками в медицинской теме. Очень интересно было бы коллегам узнать и о других юридических рисках, ответственности, заковыках законодательства, юриспунденции. Ну приблизно то, что я видел и слышал в Вашем докладе у Бойка на конференции.

А сейчас я бесплатно запощу примерный договор на обслуживание.

Договор
на медицинское обслуживание в частном врачебном кабинете
г. Киев « » 200 г.
Частнопрактикующие врачи ФИО-1 и ФИО-2, именуемые в дальнейшем «врачи», действующие на основании лицензий МОЗ № ХХХХХ и № УУУУУ и именуемый в дальнейшем «пациент» с другой стороны заключили договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
«Пациент» поручает, а «врачи» принимают на себя обязательство оказания медицинской помощи, виды которой указаны в приложении № 1 к настоящему договору.
II. Порядок расчетов по договору
«Пациент» оплачивает «врачам» плату в соответствии с приложением № 1 к настоящему
договору.
В стоимость обслуживания включены только гомеопатические монопрепараты,
необходимые для лечения.
III. Особые условия.
1. «Пациент» обязуется предоставлять «врачам» информацию о себе в объеме,
необходимом для надлежащего выполнения взятых обязательств.
2. «Врачи» обеспечивают конфиденциальность полученной информации с полным
сохранением врачебной тайны.
3. Работа с пациентами в кабинете и на дому происходит в рабочие дни только в дневное
время суток с понедельника по пятницу, с 9.00 до 19.00.
4. В субботу, воскресенье и праздничные дни приемы производятся по предварительной
договоренности с «врачами» в случаях крайней необходимости, а визиты на дом только
при возникновении в выходные или праздничные дни острых состояний к повторным
(постоянным) пациентам, находящимся в оплаченном термине при недостаточности
телефонных консультаций.
5. В случае невозможности явки на прием, пациент обязан уведомить об этом врача
заранее и перенести прием на другое время.
6. «Врачи» работают на взаимозаменяемых условиях.
7. Если при оплате «пациентом» выбранного им срока наблюдения, «пациент» не
обращался за помощью, не звонил и не приходил на назначенный прием, внесенные
деньги не возвращаются и термин лечения не продляется.
8. Все необходимые дополнительные исследования и медикаменты «пациент» оплачивает
самостоятельно.
Во время оплаченного термина лечения «пациент» обязан поставить в известность
«врачей» о необходимости проведения ему любых медицинских вмешательств (например:
вакцинации, стоматологические манипуляции, санаторно-курортное и другие виды лечения) заранее для согласования предстоящих манипуляций и проводимого в данное время лечения.
10. Обо всех изменениях своего самочувствия в сторону ухудшения в оплаченный термин
«пациент» обязан сообщить «врачам» в любое, кроме ночного, время с 7.00 до 22.00 в
любой день недели.
11. На время отсутствия обоих врачей в связи с отпуском или другими серьезными
обстоятельствами срок лечения либо продляется, либо может привлекаться для работы
подменный врач.
12. Предполагаемый срок лечения, дополнительные условия и ограничения в режиме,
диете и т.д. при разной патологии оговариваются в каждом случае индивидуально.
IV. Ответственность сторон и разрешение споров
За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Украины.
V. Форс-мажор
К форс-мажорным обстоятельствам, освобождающим стороны от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, относятся: стихийные бедствия, пожары, забастовки, массовые беспорядки, военные действия, запретительные решения компетентных органов государственной власти и управления.

VI. Срок действия договора
и продляется
Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания на срок
в зависимости от оплаченного срока.
Настоящий договор составлен на двух страницах и подписан в двух экземплярах, оба из
которых имеют одинаковую силу.

VII. Юридические адреса сторон:
Врачи:
ФИО-1
ФИО-2
Адрес клиники (кабинета)
р/с № СССС
МФО ЗЗЗЗЗЗ
Идентификационный код 123456789

Пациент: Ф.И.О., адрес, телефон

Подписи:

[Книжник]

Интересная тема. Я раза три спрашивал разных адвокатов о договорах в медицине. Все отвечали в одном духе - заключение каких-либо договоров на медобслуживание вообще не предусмотрено законодательством Украины. И играет роль скорее психологическую (большинство пациентов просто не пойдёт в суд, зная что он "подписал бумагу"). На самом деле юридически сия бумага практически не играет никакой роли.

[Книжник]

Уважаемому юристу хочется задать несколько вопросов.

[AndreyN]

Вы совершенно правы, договор не панацея. Но некоторые проблемы, относящиеся к оказанию медицинской услуги (не медицинской помощи, а именно услуги), он снимает. Типа, "мне в рекламе написали, что пациенты лежат в одноместных палатах, а меня держали в двухместной, да еще без телефона". Такие вещи - для договора. Но договор не поможет предотвратить осложнение лечения, равно как и претензии по ним.

Интересно было бы узнать статистику, сколько процентов судебных исков в общем занимают претензии именно по оказанию услуги, и сколько - сугубо медицинские проблемы, связанные с осложнениями и неудачами?

[Александр Липский]

Позволю себе задать пару вопросов уважаемому "Книжнику":

- Чем Вы руководствуетесь, когда говорите, что заключение договоров на медицинское обслуживание не предусмотрено действующим законодательством Украины? Чем (а вернее какими нормативно-правовыми актами) мотивировали свой ответ адвокаты к которым Вы обращались с подобным вопросом? Насколько я знаю из теории права "все, что не прямо не запрещено - разрешено". Где Вы видели, чтобы законодательство запрещало заключать договоры на оказание медицинских услуг либо же на абонентское медицинское обслуживание? По таким договорам работают абсолютно все страховые компании у нас и за рубежом и легитимность подобных договорных отношений ни у кого не вызывает сомнений. На счет утверждения, что "сия бумага (договор) практически не играет никакой роли" - оно по меньшей мере спорно.

- А Вы, уважаемый Книжник, когда сдаете вещи в химчистку заключаете с ними договор? Уверен, что нет. Но здоровье это не вещь, которую на худой конец можно выбросить, и когда Вас начнут лечить в частной клинике дешевыми отечественными препаратами в то время, как исходя из стоимости лечения Вы думаете, что заплатили за дорогие импортные, Вам впоследствии будет достаточно сложно пожаловаться на неадекватное и неправильное (не по протоколу) лечение, а также на нарушение клиникой взятых на себя обязательств.

[Александр Бабушкин]

Полагаю, что договор нужен. Хотя, в своей практике я этим не пользуюсь - конфликтные ситуации стараюсь решить мирно - отдаю деньги, даже если считаю, что я прав (слава Б-гу, за 16 лет частной практики было всего 3 эпизода).
А если будет введена страховая медицина, да еще страховые компании начнут заключать договоры с частниками, то без выше упомянутых договоров и информированных согласий лучше не работать.

[AndreyN]

Более того, в нормальной медицине должно быть запрещено работать без договора и информированного согласия...

Хотя и с некоторыми оговорками для ургентных случаев и недееспособных пациентов.

[Книжник]

Александру Липскому.
Мотивировали именно тем, что все необходимые медицинские нормы и правила уже указаны в приказах МЗУ и "дублировать" их нет никакого смысла. Договор же имеет смысл заключать только по поводу оплаты, условий нахождения например, в платной палате и т.п. Т.е. по общегражданским вопросам. По медицинской же части это бессмысленно.
По поводу информированного согласия. Подпишет, допустим, человек документ о том, что он знает о возможных осложнениях. Ничего не помешает ему в случае необходимости всё равно подать иск в суд для выяснения причин этих осложнений. Так что выигрывает медучреждение, имея на руках такое согласие?
Или наоборот, нет у клиники бумаги об информированности пациента об осложнениях. Зато есть протокол лечения МЗУ, в котором все осложнения и процент их "встречаемости" чётко указан. На что клиника и укажет судье с комментариями, что незнание пациентом этих нормативов вовсе их не отменяет. Я, например, не знаю 90% содержания уголовного кодекса, что не отменяет его применимости и обязанности соблюдать.
Возможность же пожаловаться на неадкекватное лечение вообще от наличия договора не зависит. Это право неотъемлемо и есть в любом случае, хоть есть договор, хоть нет.
Так в чём смысл договора? Только психологический момент и не более.

(Ещё раз повторю, что имею ввиду только чисто медицинскую часть.)

[Александр Бабушкин]

Форма інформованої згоди пацієнта

Я, одержав роз'яснення з приводу діагнозу і інформацію щодо особливостей перебігу
захворювання. Мені запропоновано план обстеження і лікування згідно ПРОТОКОЛУ №00, отримав
повні роз'яснення про характер, цілі і тривалість, можливі несприятливі ефекти діагностичного процесу а також
у тім, що я повинен робити під час їх проведення.
Я ознайомлений з необхідністю дотримання режиму у ході лікування, регулярно приймати медикаментозні
препарати, негайно повідомляти лікаря про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем всі
додаткові призначення медикаментів і їх вживання.
Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне
самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров'я.
Мене проінформували про ймовірний перебіг захворювання при відмові від лікування.
Я мав можливість задати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно стану свого здоров'я, захворювання і
лікування і одержав на них задовільні відповіді.
Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їх вартість.

Бесіду провів лікар

(П.І.Б.)

(Підпис)

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався (Підпис)

чи розписався його законний представник (Підпис)

чи свідки, які присутні при бесіді (Підпис)

Пацієнт не погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався (Підпис)
чи розписався його законний представник (Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді (Підпис)

[AndreyN]

[Александр Бабушкин]

Нормальные поправки. Но я эту згоду выдернул из урологических протоколов и запостил в виде примера.