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"Ïàòåðíàëèçì" è èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå

 
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Ïðåäûäóùàÿ òåìà :: Ñëåäóþùàÿ òåìà  
Àâòîð Ñîîáùåíèå
AndreyN



Çàðåãèñòðèðîâàí: 09.09.2008
Ñîîáùåíèÿ: 1380
Îòêóäà: Kiev, UKRAINE

Ñîîáùåíèå: #1   ÑîîáùåíèåÄîáàâëåíî: Âò Íîÿ 25, 2008 10:44 am    Çàãîëîâîê ñîîáùåíèÿ: "Ïàòåðíàëèçì" è èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå Îòâåòèòü ñ öèòàòîé

"Ïàòåðíàëèçì" è "èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå": ýòè÷åñêîå è ïðàâîâîå ðåãóëèðîâàíèå îòíîøåíèé "âðà÷-ïàöèåíò"

Ñèëóÿíîâà È.Â, äîêòîð ôèëîñîôñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâ. êàôåäðîé áèîìåäèöèíñêîé ýòèêè ÐÃÌÓ, Ìîñêâà

Îáðàùåíèå ê âîïðîñàì îòíîøåíèé “âðà÷-ïàöèåíò” â ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå â êîíòåêñòå ýòèêè è ïðàâà âåñüìà àêòóàëüíî.  çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îò òîãî, êàê áóäóò ïîíÿòû ýòè îòíîøåíèÿ, çàâèñèò, ïðåòåðïèò ëè ìåäèöèíà â áëèæàéøåì áóäóùåì ñåðüåçíûå òèïîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ò.å. îòêàæåòñÿ èëè ñîõðàíèò ìåäèöèíà ôóíäàìåíòàëüíûé òèï âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì, êîòîðûé èçâåñòåí ïîä íàçâàíèåì “ïàòåðíàëèçì”.

Ïàòåðíàëèçì - ýòî êëàññè÷åñêèé òèï âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì, êîòîðûé ïîëüçîâàëñÿ â ïðîôåññèîíàëüíîé âðà÷åáíîé ýòèêå àáñîëþòíûì ïðèçíàíèåì íà ïðîòÿæåíèè áîëåå äâàäöàòè ñòîëåòèé. Åãî ñóòü ôèêñèðîâàëàñü â êîðíå ïîíÿòèÿ - ñëîâå “pater” (ëàò. - îòåö). Âðà÷, êàê îòåö, çàáîòÿùèéñÿ î ñâîåì ðåáåíêå, ñîñòðàäàåò áîëüíîìó, ïîìîãàåò åìó, áåðåò îòâåòñòâåííîñòü çà ñâîè ïðèíèìàåìûå ðåøåíèÿ î åãî ëå÷åíèè.

Íè äëÿ êîãî íå ñåêðåò, ÷òî ïàòåðíàëèçì, êàê íîðìà îòíîøåíèÿ âðà÷-ïàöèåíò, óêîðåíåí â õðèñòèàíñêîé ìîðàëè.  ïðîôåññèîíàëüíîé âðà÷åáíîé ýòèêå íà ïðîòÿæåíèè áîëåå äâàäöàòè ñòîëåòèé íèêîãäà è íèêåì íå îñïàðèâàëèñü öåííîñòè ìèëîñåðäèÿ, ñîñòðàäàíèÿ, çàáîòû, ïîìîùè, êîòîðûå ñîñòàâëÿëè êðàåóãîëüíîå îñíîâàíèå ìîðàëüíî-íðàâñòâåííîãî îòíîøåíèÿ âðà÷à ê áîëüíîìó ñòðàäàþùåìó ÷åëîâåêó. Ðîëü “îòöà”, êîòîðóþ ïðèçâàí âûïîëíèòü âðà÷, âêëþ÷àåò íå ñòîëüêî “ôèçè÷åñêèé”, òî÷íåå, ôèçèîëîãè÷åñêèé, êðîâíî-ðîäñòâåííûé ñìûñë, ñêîëüêî ñìûñë “ìåòàôèçè÷åñêèé”, ìîðàëüíûé. Âðà÷ ïðèçâàí áûòü íîñèòåëåì è ïðîâîäíèêîì Áîæåñòâåííîé ëþáâè è ìèëîñåðäèÿ. Ñ ýòèì â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ñâÿçàíû çíàêîìûå ìíîãèì áîëüíûì êàê ôåíîìåí îáëåã÷åíèÿ ñîñòîÿíèÿ ïðè îäíîì ëèøü ïîÿâëåíèè âðà÷à, òàê è ôàêòîð íàäåæäû è äîâåðèÿ áîëüíîãî âðà÷ó, êàê îäíîãî èç óñëîâèé èçëå÷åíèÿ.

 êîíöå ÕÕ âåêà â îáùåñòâå âñå ÷àùå ñòàëè ïîÿâëÿòüñÿ ñóæäåíèÿ î “êðàõå ïàòåðíàëèçìà”. Âìåñòî ïàòåðíàëèçìà ñòàëè ðàçðàáàòûâàòüñÿ è âíåäðÿòüñÿ íîâûå ìîäåëè âçàèìîîòíîøåíèÿ âðà÷à è ïàöèåíòà, òàêèå êàê “ñîâåùàòåëüíàÿ”, “èíôîðìàöèîííàÿ”, “òåõíè÷åñêàÿ”, “êîíêòðàêòíàÿ” è ò.ï. Ðàçðàáîòêà ýòèõ ìîäåëåé àêòèâíî îñóùåñòâëÿëàñü â ÑØÀ, â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû. Íàïðèìåð, ñ òî÷êè çðåíèÿ ñòîðîííèêîâ ñîâðåìåííîé “íàó÷íîé” èëè “òåõíè÷åñêîé” ìîäåëè, ìåäèöèíà ñåãîäíÿ - íàó÷íîå çíàíèå, à âðà÷ - ó÷åíûé-èññëåäîâàòåëü. Íî åñëè âðà÷ - ýòî ó÷åíûé-èññëåäîâàòåëü, òî îí äîëæåí îïèðàòüñÿ òîëüêî íà îáúåêòèâíûå ôàêòû è áûòü áåñïðèñòðàñòíûì, ò.å. ñâîáîäíûì îò êàêèõ-ëèáî ìîðàëüíûõ öåííîñòåé. È åñëè, íàïðèìåð, ôåòàëüíàÿ òåðàïèÿ èëè ðåãåíåðàòèâíûå (âîññòàíîâèòåëüíûå) òåõíîëîãèè ñòâîëîâûìè ýìáðèîíàëüíûìè êëåòêàìè âûõîäÿò íà óðîâåíü ñòàòèñòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè, òî èõ ïðèìåíåíèå íå äîëæíî áûòü îãðàíè÷åíî íèêàêèìè “öåííîñòíûìè” áàðüåðàìè íè â èíäèâèäóàëüíîì ñîçíàíèè âðà÷à, íè â îáùåñòâåííîì ñîçíàíèè.

Äëÿ çàïàäíûõ èññëåäîâàòåëåé êëàññè÷åñêèé ïàòåðíàëèçì óñòóïàåò ìåñòî ñîâðåìåííîé ìîäåëè âçàèìîîòíîøåíèÿ “âðà÷-ïàöèåíò”, êîòîðàÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå “èíôîðìèðîâàííîe ñîãëàñèe”.
 ÷åì ñóòü “èíôîðìàöèîííîé ìîäåëè” ïî Å.Ýñìàíóýëü è Ë. Ýñìàíóýëü (ÑØÀ)? “ ñîîòâåòñòâèè ñ íåé îò âðà÷à òðåáóåòñÿ ïðåäîñòàâëåíèå áîëüíîìó âñåé ñóùåñòâåííîé èíôîðìàöèè, êàñàþùåéñÿ çàáîëåâàíèÿ.  çàäà÷è ïàöèåíòà âõîäèò âûáîð ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïî ñâîåìó óñìîòðåíèþ, íà âðà÷à âîçëàãàåòñÿ îáÿçàííîñòü ëèøü îñóùåñòâèòü âûáðàííîå ëå÷åíèå”.  ãðàíèöàõ äàííîé ìîäåëè ÷åòêî ðàçãðàíè÷èâàþòñÿ îáúåêòèâíûå ôàêòû è ïîæåëàíèÿ áîëüíîãî. Ïðè ýòîì âðà÷ ìåíÿåò ðîëü “îòöà” íà ðîëü èëè êîíñóëüòàíòà, èëè ñîâåò÷èêà, èëè êîìïåòåíòíîãî ýêñïåðòà-ïðîôåññèîíàëà, ÷òî îçíà÷àåò, ÷òî ïðè ðàñõîæäåíèè ìíåíèÿ ïàöèåíòà ñ îáúåêòèâíûìè ìåäèöèíñêèìè äàííûìè, âðà÷ äîëæåí îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ìíåíèþ è ðåøåíèþ ïàöèåíòà.

Ñ 1993 ãîäà äàííûå îðèåíòàöèè ñòàíîâÿòñÿ îñíîâîïîëàãàþùèìè è äëÿ ðîññèéñêîãî ìåäèöèíñêîãî ñîîáùåñòâà. Ñîãëàñíî ñòàòüå 30 “Îñíîâ çàêîíîäàòåëüñòâà ÐÔ îá îõðàíå çäîðîâüå ãðàæäàí” ïàöèåíò èìååò ïðàâî íà “èíôîðìèðîâàííîå äîáðîâîëüíîå ñîãëàñèå íà ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàòüåé 32 íàñòîÿùèõ Îñíîâ, íà îòêàç îò ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàòüåé 33 íàñòîÿùèõ Îñíîâ”.

 çàïàäíîé ëèòåðàòóðå ðàñïðîñòðàíåíî îòíîøåíèå ê ïðîèñõîäÿùèì èçìåíåíèÿì êàê ôóíäàìåíòàëüíîé ñìåíå “ìîðàëüíûõ ïàðàäèãì”. Íàïðèìåð, Ð Âèò÷ (ÑØÀ) ïîëàãàåò, ÷òî â ïàòåðíàëèñòñêîé (îí íàçûâàåò åå “ñàêðàëüíîé”) ïàðàäèãìå “ìîðàëüíûé àâòîðèòåò âðà÷à îêàçûâàåò òàêîå âëèÿíèå íà ïàöèåíòà, ÷òî ïîäàâëÿåò åãî ñâîáîäó è äîñòîèíñòâî”. Ìîäåëü ìîðàëüíûõ îòíîøåíèé, êîòîðàÿ ñîîòâåòñòâóåò ðåàëüíûì óñëîâèÿì - ýòî ìîäåëü, îñíîâàííàÿ íà êîíòðàêòå, ñîãëàøåíèè è ñîãëàñèè. ”Çäåñü äâà èíäèâèäà èëè äâå ãðóïïû ëþäåé äåéñòâóþò íà îñíîâå âçàèìíûõ îáÿçàòåëüñòâ è îæèäàåìîé âçàèìíîé âûãîäû”.

Ìû íå ñêëîííû çàêðûâàòü ãëàçà íà ñîâðåìåííûå ðåàëèè, íî ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ îòíîøåíèå ìåæäó “ïàòåðíàëèçìîì” è “èíôîðìèðîâàííûì ñîãëàñèåì” íå íîñèò âçàèìîèñêëþ÷àþùèé è íåñîâìåñòèìûé õàðàêòåð ïðåæäå âñåãî ïîòîìó, ÷òî îíè ïðåäñòàâëÿþò ðàçëè÷íûå òèïû îòíîøåíèé, à èìåííî: ïàòåðíàëèçì - ìîðàëüíî-ýòè÷åñêèå îòíîøåíèÿ, èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå - ïðàâîâûå.

Äèñêðåäèòàöèÿ è îòêàç îò ïàòåðíàëèçìà ñïîñîáíû íå òîëüêî âûõîëîñòèòü ìîðàëüíî-íðàâñòâåííûå îòíîøåíèÿ â ìåäèöèíå, íî ìîæåò ïîâðåäèòü êàê ïàöèåíòó, òàê è âðà÷ó.  ñâÿçè ñ ýòèì, íåëüçÿ íå îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, êàê ðàñêðûòî ôóíäàìåíòàëüíîå çíà÷åíèå ïàòåðíàëèçìà äëÿ ëå÷åáíîãî äåëà èçâåñòíûì ïðîôåññîðîì, õèðóðãîì Â.Ô.Âîéíî-ßñåíåöêèì.  ðàáîòå “Äóõ, äóøà è òåëî”, êîòîðóþ Â.Ô.Âîéíî-ßñåíåöêèé íà÷àë â 20-õ ãîäàõ, áóäó÷è òîëüêî âðà÷îì, äîêòîðîì ìåäèöèíñêèõ íàóê, à çàêîí÷èë â 1947 ãîäó, áóäó÷è óæå àðõèåïèñêîïîì Êðûìñêèì è Ñèìôåðîïîëüñêèì Ëóêîé, îí ðàñêðûâàåò íåîáõîäèìîñòü ïàòåðíàëèñòñêèõ îòíîøåíèé ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì, îñíîâûâàÿñü íà òðåõ ïîçèöèÿõ.

1-àÿ ïîçèöèÿ ñâÿçàíà ñ ïðèíöèïîì äîâåðèÿ ê âðà÷ó.
Ïðîôåññîð Âîéíî-ßñåíåöêèé óòâåðæäàåò, ÷òî “äîâåðèå èëè íåäîâåðèå âðà÷ó..... ãëóáîêî îïðåäåëÿåò èñõîä áîëåçíè”. Îí ðàçäåëÿåò ïðèíöèï âðà÷åáíîãî ñîîáùåñòâà, êîòîðûé îêîí÷àòåëüíî ôîðìèðóåòñÿ ê 16 âåêó, ñîãëàñíî êîòîðîìó óñïåøíîñòü ëå÷åíèÿ âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ âåðîé ïàöèåíòà âî âðà÷à: “Òîò, êòî áîëüøå âåðèò, èçëå÷èâàåòñÿ ëó÷øå".

Ïîíèìàíèå äîâåðèÿ áîëüíîãî ê âðà÷ó, êàê ýëåìåíòà òåðàïèè, íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíî ñ ïîíèìàíèåì âåðû â õðèñòèàíñòâå. “Âåðà ... åñòü îñóùåñòâëåíèå îæèäàåìîãî”(Åâð.,11,1). Íî åñëè ðåëèãèîçíàÿ âåðà ÷åëîâåêà - ïðåæäå âñåãî äàð, òî âåðà è äîâåðèå áîëüíîãî âðà÷ó â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò îò ñàìîãî âðà÷à. Ïðè÷åì ñôîðìèðîâàòü ó áîëüíîãî è óêðåïèòü ýòî äîâåðèå íå òîëüêî ìîæåò, íî è äàæå îáÿçàí âðà÷.

2-àÿ ïîçèöèÿ ñâÿçàíà ñ âîïðîñîì, êàê æå ôîðìèðîâàòü ýòî äîâåðèå?, ò.å. ïîñâÿùåíà ðàñêðûòèþ ìåõàíèçìà ôîðìèðîâàíèÿ äîâåðèÿ. Äëÿ îòâåòà íà ýòîò âîïðîñ ñâÿòèòåëü Ëóêà (Âîéíî-ßñåíåöêèé) ïðèáåãàåò ê ó÷åíèþ î öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå. Îí ïèøåò: “Ôèçèîëîãè âïîëíå âûÿñíèëè çàâèñèìîñòü ïñèõè÷åñêèõ àêòîâ è ñîñòîÿíèé îò íîðìàëüíûõ ïðîöåññîâ èëè ïàòîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû âîîáùå”. Ïðè÷åì “öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ãëàâåíñòâóåò íàä âñåìè ñîìàòè÷åñêèìè ïðîöåññàìè, îïðåäåëÿåò è íàïðàâëÿåò ðàáîòó âñåõ îðãàíîâ, èõ ðîñò è òðîôè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ìîãóùåñòâåííî âîçäåéñòâóåò íà òå÷åíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ”. Ïðè ýòîì ãîëîâíîìó ìîçãó ïðèïèñûâàþòñÿ ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè. Ðàçäåëåíèå ïðè ýòîì íèçøèõ è âûñøèõ ôóíêöèé, ëèøü ôèêñèðóþò ãîñïîäñòâî ïîñëåäíèõ íàä âñåìè ïðî÷èìè. “Ïîýòîìó ìû âïðàâå ñ÷èòàòü âñå âîçäåéñòâèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû íà îðãàíû è òêàíè ïñèõè÷åñêèìè âîçäåéñòâèÿìè”. È ñàìàÿ ãëàâíàÿ ìûñëü: “... åñëè íåñîìíåííî, ÷òî ñîìàòè÷åñêèå ïðîöåññû â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿþò òå÷åíèå ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, òî ñòîëü æå íåñîìíåííî, ÷òî íåîáõîäèìî ïðèçíàòü è ïñèõè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà âñå ñîìàòè÷åñêèå ïðîöåññû â îðãàíèçìå”.

Ïðîôåññîð óòâåðæäàåò “ìîãóùåñòâåííîå âëèÿíèå ïñèõèêè áîëüíîãî íà òå÷åíèå áîëåçíè”. Íàäåæäà íà èñöåëåíèå èëè ïñèõè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ âëèÿþò íà “èñõîä áîëåçíè”. È ýòó íàäåæäó, âåðó â èñöåëåíèå ñïîñîáåí è äàæå îáÿçàí ôîðìèðîâàòü âðà÷. Îí æå ìîæåò “íåîñòîðîæíûìè ðàçãîâîðàìè â ïðèñóòñòâèè áîëüíîãî î ñåðüåçíîñòè åãî áîëåçíè” îïðåäåëèòü åå ïîòåðþ.
Ëîãèêîé ñâîåãî áåçóêîðèçíåííîãî ðàññóæäåíèÿ àâòîð êîððåêòèðóåò ìàòåðèàëèñòè÷åñêîå óòâåðæäåíèå î ñîìàòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè ïñèõèêè, ìåíÿÿ âåêòîð ýòîé çàâèñèìîñòè.  èòîãå ïðîôåññîð îáíàðóæèâàåò ïîëíóþ ãàðìîíèþ ñâîåé ïîçèöèè ñ ðàííåõðèñòèàíñêèì áîãîñëîâèåì, ãäå ïîíèìàíèå ÷åëîâåêà ñâÿçàíî ñ åãî öåëîñòíîñòüþ â äóõå, äóøå è òåëå.  õðèñòèàíñêîé àíòðîïîëîãèè ñïîñîáíîñòè äóõà è äóøè îòíîñÿòñÿ ê áîëåå âûñîêîìó óðîâíþ, ÷åì òåëåñíîñòü, è íàìíîãî ïðåâîñõîäÿò åå âîçìîæíîñòè”.

Ñ÷èòàåòñÿ, è íå áåç äîñòàòî÷íûõ îñíîâàíèé, ÷òî èìåííî õðèñòèàíñêîå ïîíèìàíèå óñòðîåíèÿ ÷åëîâåêà ñïîñîáñòâîâàëî ñòàíîâëåíèþ ñóããåñòèâíîé òåðàïèè (òåðàïèè âíóøåíèÿ). Âûäàþùèéñÿ õðèñòèàíñêèé âðà÷ XVI â. Äæ. Êàðäàíî ðàññìàòðèâàë åå êàê íåîáõîäèìóþ è ýôôåêòèâíóþ ñîñòàâëÿþùóþ ëþáîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ.
Ñâÿòèòåëü Ëóêà â ñâîþ î÷åðåäü ïèøåò: ”Ïñèõîòåðàïèÿ, ñîñòîÿùàÿ â ñëîâåñíîì, âåðíåå, äóõîâíîì âîçäåéñòâèè âðà÷à íà áîëüíîãî - îáùåïðèçíàííûé, ÷àñòî äàþùèé ïðåêðàñíûå ðåçóëüòàòû ìåòîä ëå÷åíèÿ ìíîãèõ áîëåçíåé”.

Îáðàòèì âíèìàíèå íà ýòî óòâåðæäåíèå, èáî ñ íèì ñâÿçàíà 3-ÿ ïîçèöèÿ, îáîñíîâûâàþùàÿ ïàòåðíàëèçì. Ýòà ïîçèöèÿ îòâå÷àåò íà âîïðîñ, êòî èìåííî äîëæåí ôîðìèðîâàòü äîâåðèå ïàöèåíòà? Ñåãîäíÿ ýòó ôóíêöèþ çà÷àñòóþ ïåðåäàþò ïñèõîëîãàì, ëèøàÿ âðà÷à âîçìîæíîñòè âûïîëíÿòü åå. Ïðàâèëüíî ëè ýòî? Ñâÿòèòåëü Ëóêà ïîëàãàåò: ”Ïñèõîòåðàïèÿ, ñîñòîÿùàÿ â ñëîâåñíîì, âåðíåå, äóõîâíîì âîçäåéñòâèè âðà÷à íà áîëüíîãî - îáùåïðèçíàííûé, ÷àñòî äàþùèé ïðåêðàñíûå ðåçóëüòàòû ìåòîä ëå÷åíèÿ ìíîãèõ áîëåçíåé”. Äàííûé òåêñò ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî ñâÿòèòåëü ãîâîðèò èìåííî è èñêëþ÷èòåëüíî î âðà÷å, à íå î ïñèõîëîãå, õîòÿ íåëüçÿ íå îáðàòèòü âíèìàíèå ïðè ýòîì, ÷òî ïñèõîëîãèÿ êàê “íàóêà” óæå âî âðåìÿ íàïèñàíèÿ ðàáîòû ñóùåñòâóåò áîëåå 70 ëåò. Òåì íå ìåíåå, ñâ. Ëóêà ñ÷èòàåò, ÷òî ýòà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ çàäà÷à - ôóíêöèÿ âðà÷à. Ïî÷åìó æå èìåííî âðà÷à? Ïîòîìó, ÷òî ïðîôåññèÿ âðà÷à - ýòî îñîáàÿ ïðîôåññèÿ. Åå îñîáåííîñòü è îòëè÷èå îò äðóãèõ ïðîôåññèé çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïðîôåññèÿ âðà÷à ìîðàëüíà ïî ñâîåìó îñíîâàíèþ, ò.å. åå ïîÿâëåíèå âûçâàíî íå ýêîíîìè÷åñêèìè ìîòèâàìè, èëè ôèíàíñîâûìè ïîòðåáíîñòÿìè, èëè ÷èñòî ïîçíàâàòåëüíûìè èíòåðåñàìè. Åå ñóùåñòâîâàíèå îïðåäåëåíî íåîáõîäèìîñòüþ ïîìîãàòü ëþäÿì â èõ íåìîùíîì, íåçäîðîâîì ñîñòîÿíèè. Ïðîôåññèþ âðà÷à îòëè÷àåò îò ëþáîé äðóãîé ïðîôåññèè âîçìîæíîñòü ïîñòîÿííîãî ïðîÿâëåíèÿ çàáîòû, îêàçàíèÿ ïîìîùè íóæäàþùåìóñÿ ÷åëîâåêó, ò.å. âîçìîæíîñòü ðåàëüíîãî òâîðåíèÿ äîáðà. Âðà÷åâàíèå - ýòî öåëåíàïðàâëåííîå, îðãàíèçîâàííîå îñóùåñòâëåíèå äîáðà. Äîáðî æå ïî ñóòè ñâîåé èìååò Áîæåñòâåííîå ïðîèñõîæäåíèå: ”Âñÿêîå äàÿíèå äîáðîå... íèñõîäèò ñâûøå îò Îòöà ñâåòîâ”(Èàê.,1,17).

Ïàòåðíàëèñòñêèå òðàäèöèè âðà÷åáíîé ýòèêè - ýòî ðåçóëüòàò îñìûñëåíèÿ ñëîæíîãî ìåæëè÷íîñòíîãî îòíîøåíèÿ ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì â ëå÷åáíîé ïðàêòèêå. Îòêàçûâàÿñü îò ìîðàëüíî-ýòè÷åñêèõ ïàòåðíàëèñòñêèõ òðàäèöèé, ìû â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îãðàíè÷èâàåì âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ è ëèøàåì ëå÷åáíûé ïðîöåññ ðÿäà âàæíåéøèõ âñïîìîãàòåëüíûõ ôàêòîðîâ âûçäîðîâëåíèÿ è èñöåëåíèÿ áîëüíîãî ÷åëîâåêà.

Ðàññìîòðèì òåïåðü íîâóþ ìîäåëü âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì, ïîëó÷èâøóþ íàçâàíèå “èíôîðìàöèîííàÿ”, êîòîðóþ ñîâðåìåííîå çàêîíîäàòåëüñòâî àêòèâíî âíåäðÿåò â ìåäèöèíó. Ñîãëàñíî äàííîé ìîäåëè ïðè îêàçàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äîëæåí ñîáëþäàòüñÿ ïðèíöèï ñâîáîäû âûáîðà ïàöèåíòà è îáÿçàòåëüíîñòè ïðåäîñòàâëåíèÿ äîáðîâîëüíîãî èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ ñàìîìó ïàöèåíòó èëè åãî çàêîííûì ïðåäñòàâèòåëÿì, êàê íà îòäåëüíîå ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî, òàê è íà êîìïëåêñ ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Ââåäåíèå ìîäåëè “èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ” íå ÿâëÿåòñÿ íåêèì ñóáúåêòèâíûì è ïðîèçâîëüíûì äåéñòâèåì. Îíî ïîä÷èíåíî îïðåäåëåííûì è îáúåêòèâíûì ïðîöåññàì, ê êîòîðûì áåçóñëîâíî îòíîñÿòñÿ ðåàëèè ñòðàõîâîé ìåäèöèíû, îïðåäåëåííûå Çàêîíîì ÐÔ “Î ìåäèöèíñêîì ñòðàõîâàíèè ãðàæäàí â ÐÔ”, êîòîðûé ëåãàëèçóåò “óñëóãè ïî ïðîãðàììå äîáðîâîëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ”, è ñèñòåìà ïðåäîñòàâëåíèÿ ïëàòíûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã, êîòîðóþ ëåãàëèçóåò ñò.50 Ãðàæäàíñêîãî Êîäåêñà ÐÔ, ãäå îòìå÷åíî, ÷òî “íåêîììåð÷åñêèå îðãàíèçàöèè ìîãóò îñóùåñòâëÿòü êîììåð÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü ëèøü ïîñòîëüêó, ïîñêîëüêó ýòî ñëóæèò äîñòèæåíèþ öåëåé, ðàäè êîòîðûõ îíè ñîçäàíû, è ñîîòâåòñòâóþùóþ ýòèì öåëÿì”. Òàêèì îáðàçîì, ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ, êàê íåêîììåð÷åñêèå îðãàíèçàöèè, èìåþò ïðàâî îêàçûâàòü ïëàòíûå ìåäèöèíñêèå óñëóãè. Íî ïîñêîëüêó è óñëóãè äîáðîâîëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ è ïëàòíûå ìåäèöèíñêèå óñëóãè ñòàíîâÿòñÿ è ÿâëÿþòñÿ ýëåìåíòàìè “ðûíî÷íûõ”, ò.å. ôèíàíñîâî-ýêîíîìè÷åñêèõ îòíîøåíèé, ïîñòîëüêó ïðåòåíçèè è ñïîðû, âîçíèêàþùèå ìåæäó ïàöèåíòîì è âðà÷îì ïî ïîâîäó êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã, ðàçðåøàþòñÿ â ñóäåáíîì ïîðÿäêå.

Êîëè÷åñòâî ñóäåáíûõ èñêîâ, ñâÿçàííûõ ñ íåóäîâëåòâîðåííîñòüþ ïàöèåíòîì êà÷åñòâîì îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ñ äåôåêòîì îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé óñëóãè, íåóêëîííî ðàñòåò. Ïðè ýòîì íåëüçÿ íå îòìåòèòü ïðèíöèïèàëüíûå îòëè÷èÿ ïëàòíûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã îò ëþáûõ äðóãèõ óñëóã, ïðåäîñòàâëÿåìûõ ïîòðåáèòåëþ ñîâðåìåííûì ðûíêîì. Ìåäèöèíñêèå óñëóãè, âî-ïåðâûõ, êàñàþòñÿ âàæíåéøèõ öåííîñòåé - æèçíè è çäîðîâüÿ ÷åëîâåêà; âî-âòîðûõ, âêëþ÷àþò ôàêòîð îáîñíîâàííîãî ðèñêà ñî ñòîðîíû âðà÷à; â òðåòüèõ, íå ãàðàíòèðóþò îïðåäåëåííûõ êîíå÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
 ñâÿçè ñ ýòèì ïðèíöèï èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ ìîæåò áûòü ðàññìîòðåí êàê äîëãî èñêîìàÿ è, íàêîíåö, íàéäåííàÿ ôîðìà ïðàâîâîé çàùèùåííîñòè ðèñêîâ âðà÷à, íåçàñòðàõîâàííîãî îò òàê íàçûâàåìûõ “âðà÷åáíûõ îøèáîê”. Þðèäè÷åñêè “âðà÷åáíàÿ îøèáêà” êâàëèôèöèðóåòñÿ, êàê “íåíàêàçóåìîå äîáðîñîâåñòíîå çàáëóæäåíèå ïðè îòñóòñòâèè íåáðåæíîñòè è õàëàòíîñòè”, èëè êàê “îáñòîÿòåëüñòâî, ñìÿã÷àþùåå îòâåòñòâåííîñòü âðà÷à”.  ýòèõ óñëîâèÿõ ïðèíöèï èíôîðìèðîâàííîãî äîáðîâîëüíîãî ñîãëàñèÿ ïàöèåíòà âûñòóïàåò êàê ïðàâîâàÿ îñíîâà âçàèìîîòíîøåíèé “âðà÷-ïàöèåíò”, äåëàÿ âðà÷à áîëåå çàùèùåííîì ïðè èñêîâîì çàÿâëåíèè ïàöèåíòà. Áîëåå òîãî, ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî “èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå” ñòàíîâèòñÿ ôîðìîé îáåñïå÷åíèÿ ïðàâîâîé çàùèùåííîñòè âðà÷à, çíà÷èòåëüíî îñëàáëÿÿ ïðè ýòîì ïðàâîâûå ïîçèöèè ïàöèåíòà.

Äåéñòâèòåëüíî, ïðèíöèï èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ íå îáåñïå÷èâàåò â ïîëíîé ìåðå ïðàâîâóþ çàùèùåííîñòü áîëüíîãî.
Ëþáîå ëå÷åíèå, ïðîâåäåííîå ïðè îòñóòñòâèè èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ, îöåíèâàåòñÿ êàê ïðîòèâîïðàâíîå, è åñëè îíî ïîâëåêëî çà ñîáîé âðåä, òî âîïðîñ î ïîëó÷åíèè âîçìåùåíèÿ ðåøàåòñÿ îäíîçíà÷íî. Ñèòóàöèÿ ìåíÿåòñÿ, êîãäà ïðè ñîáëþäåíèè îáÿçàòåëüñòâ ïðåäîñòàâëåíèÿ ïàöèåíòó íåîáõîäèìîé èíôîðìàöèè è ïðè ïîëó÷åíèè ñîãëàñèÿ, âðåä âñå æå íàñòóïàåò.

 äàííîé ñèòóàöèè èñòåö-ïàöèåíò âñòàåò ïåðåä çàäà÷åé, äîêàçàòü ñâÿçü ìåæäó ëå÷åíèåì è íàñòóïèâøèì âðåäîì, âíå ãðàíèö èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ, èëè ïåðåä çàäà÷åé ðàñêðûòèÿ “íåäîáðîêà÷åñòâåííîñòè”, “íåäîñòàòî÷íîñòè”, “íåïîëíîòû èíôîðìàöèè”, è â ýòîì ñëó÷àå åãî ñîãëàñèå, âûðàæåííîå è â óñòíîé è â ïèñüìåííîé ôîðìå, òåðÿåò ñâîå çíà÷åíèå.

Òåì íå ìåíåå, ìíîãèìè èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå ðàññìàòðèâàåòñÿ è êàê íåïîñðåäñòâåííàÿ ôîðìà çàùèòû ïðàâ ïàöèåíòà.  ÷åì æå ïðîÿâëÿåòñÿ ýòà çàùèòà?

Âî-ïåðâûõ, â ïðåäîñòàâëåíèè áîëüíîìó ïîëíîé èíôîðìàöèè î åãî çàáîëåâàíèè. Âî-âòîðûõ, â óòâåðæäåíèè ïðàâà íà ñàìîîïðåäåëåíèå ïàöèåíòà, íà âûáîð ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ñîãëàñíî åãî ïîíèìàíèþ è ïðåäñòàâëåíèÿì. Â-òðåòüèõ, â îáÿçàííîñòè âðà÷à ðåàëèçîâàòü âûáîð áîëüíîãî, ñ ïîñëåäîâàòåëüíûì èíôîðìèðîâàíèåì î õîäå è ðåçóëüòàòàõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîöåäóð è ëå÷åíèÿ. Íåëüçÿ çàáûâàòü ïðè ýòîì, ÷òî îñîáåííîñòüþ èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî äîïóñêàåìîå ïðîòèâîðå÷èå ìåæäó îáúåêòèâíûìè ìåäèöèíñêèìè ïîêàçàíèÿìè è ïîæåëàíèÿìè áîëüíîãî, íî è ïðèíöèï ïðèíÿòèÿ ñóáúåêòèâíîãî ðåøåíèÿ ïàöèåíòà èíîãäà ñ çàâåäîìî íåîáúåêòèâíûìè îñíîâàíèÿìè.  ñâÿçè ñ ýòèì ðîëü âðà÷à â ñèñòåìå âçàèìîîòíîøåíèé ïî òèïó “èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå” çàêëþ÷àåòñÿ â ðåøåíèè òðåõ çàäà÷. Ïåðâîå - ïîäãîòîâêà è ïîäà÷à èíôîðìàöèè, êîòîðàÿ äîëæíà ïðèâåñòè ïàöèåíòà ê âûáîðó âåðíîãî ðåøåíèÿ è ïðè ýòîì ñâîáîäíà îò ýëåìåíòîâ ïðèíóæäåíèÿ è ìàíèïóëÿöèè. Âòîðîå — ïðèçíàíèå àâòîíîìíîãî ðåøåíèÿ ïàöèåíòà. Òðåòüå — äîáðîñîâåñòíîå îñóùåñòâëåíèå ëå÷åíèÿ, âûáðàííîãî ïàöèåíòîì.

Íà êàêèå çàùèòíûå ôóíêöèè “èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ” äëÿ ïàöèåíòà ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå? Ïðåæäå âñåãî, èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå íàïðàâëåíî íà ïðåîäîëåíèå íàâÿçûâàíèÿ ïàöèåíòó âîëè è ïðåäñòàâëåíèé âðà÷à î ìåòîäå ëå÷åíèÿ è çàùèòó ïàöèåíòà îò ýêñïåðèìåíòàëüíî-èñïûòàòåëüíûõ íàìåðåíèé ñïåöèàëèñòà. Äàëåå, èíôîðìàöèîííàÿ ìîäåëü, îòðàæàþùàÿ ñîâðåìåííóþ ñïåöèàëèçèðîâàíîñòü ìåäèöèíñêîãî çíàíèÿ, ïðåäïîëàãàåò ïðåäîñòàâëåíèå èíôîðìàöèè âûñîêîïðîôåññèîíàëüíîãî êà÷åñòâà.

È, íàêîíåö, èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå ðåàëèçóåò ïðèíöèï àâòîíîìèè áîëüíîãî, ïîä÷åðêèâàÿ íå òîëüêî åãî îïðåäåëåííûé ïðàâîâîé ñòàòóñ ïàöèåíòà, â ãðàíèöàõ êîòîðîãî äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ ëå÷åíèå, íî è ïðàâî ïàöèåíòà íà ðåøåíèå, ñîîòâåòñòâóþùåå åãî ñîáñòâåííûì öåííîñòÿì è ïðåäñòàâëåíèÿì î æèçíè è ñìåðòè.

Ê êàêîìó îêîí÷àòåëüíîìó âûâîäó ìîæíî ïðèäòè íà îñíîâàíèè ïðåäñòàâëåííûõ õàðàêòåðèñòèê ïàòåðíàëèçìà è ìîäåëè èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ? Ìîæíî ëè äåëàòü âûâîä î êðèçèñå ïàòåðíàëèçìà è îá óòâåðæäåíèè ïðèíöèïà èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ â ñèñòåìå îòíîøåíèé ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì?

Äåéñòâèòåëüíî ëè ìû íàõîäèìñÿ â ñèòóàöèè ïðèíöèïèàëüíîé ñìåíû òèïîâ ïðîôåññèîíàëüíûõ îòíîøåíèé? Äîëæíû ëè ìû ïîñëåäîâàòåëüíî îòêàçàòüñÿ îò ïàòåðíàëèçìà, ïîñëåäîâàòåëüíî ïðèíÿâ ìîäåëü èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ?

Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ ñèòóàöèÿ íå òðåáóåò âûáîðà “èëè - èëè”. Ïàòåðíàëèçì è èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå ìîãóò ñóùåñòâîâàòü íåïðîòèâîðå÷èâî, òàê êàê íàøå èññëåäîâàíèå îáíàðóæèëî, ÷òî ïàòåðíàëèçì - ýòî ÿâëåíèå ýòè÷åñêîãî ïîðÿäêà, à èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå - ÿâëåíèå ïîðÿäêà ïðàâîâîãî. Ãëóáîêóþ èñòîðè÷åñêóþ ñâÿçü ïàòåðíàëèçìà ñ õðèñòèàíñêîé ýòèêîé ìû îáíàðóæèëè íà ïðèìåðå ïîçèöèè ñâÿòèòåëÿ Ëóêè (ïðîôåññîðà Âîéíî-ßñåíåöêîãî). Àáñîëþòíî î÷åâèäíà è èñòîðè÷åñêàÿ ñâÿçü èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ ñ îïðåäåëåííûì ïîðÿäêîì ñóäåáíûõ ðàçáèðàòåëüñòâ äåë î âîçìåùåíèè âðåäà, ïðè÷èíåííîãî íåáðåæíûì ëå÷åíèåì â ñóäîïðîèçâîäñòâå ÑØÀ. Èìåííî â ÑØÀ â 50-60-õ ãîäàõ âîçíèêàåò ñàì òåðìèí informed consent è ñîîòâåòñòâóþùàÿ åìó ïðàêòèêà ïðèçíàíèÿ îáÿçàííîñòè âðà÷à ñîîáùàòü ïàöèåíòó î ðèñêå ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà, îá àëüòåðíàòèâíûõ ôîðìàõ ëå÷åíèÿ, ïðåæäå ÷åì îí äàñò ñîãëàñèå íà ìåäèöèíñêîå ëå÷åíèå.

Îòêàç îò ïàòåðíàëèçìà çíà÷èòåëüíî “îõëàäèë” áû òðàäèöèîííóþ ìîðàëüíî-ýòè÷åñêóþ òåïëîòó è èñêðåííîñòü âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì. Îòêàç îò ïàòåðíàëèçìà áûë áû ÷ðåâàò âîçíèêíîâåíèåì îïðåäåëåííîé îò÷óæäåííîñòè èõ îòíîøåíèé, ÷òî íå ñïîñîáñòâóåò ïðåîäîëåíèþ ïðåïÿòñòâèé âî âçàèìîïîíèìàíèè. Ýòèì îòêàçîì áûë áû íàíåñåí íåìàëûé óðîí äîñòèæåíèþ äîâåðèòåëüíîãî êîíòàêòà è òîìó “ëå÷åáíîìó àëüÿíñó”, îò êîòîðîãî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò óñïåøíîñòü ëå÷åíèÿ.

Îòêàç îò èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ ëèøèë áû âðà÷à ïðàâîâûõ ãàðàíòèé çàùèòû îò íåèçáåæíûõ ïðîôåññèîíàëüíûõ ðèñêîâ, ãàðàíòèé, êîòîðûå íåîáõîäèìû ìåäèöèíñêîìó ñîîáùåñòâó îñîáåííî â íîâûõ ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. Ñîâðåìåííàÿ ñèòóàöèÿ îäíîâðåìåííî óñëîæíÿåò è îáîãàùàåò âçàèìîîòíîøåíèÿ “âðà÷-ïàöèåíò”. Îíè ïðèîáðåòàþò ýòèêî-ïðàâîâîé õàðàêòåð â ïîëíîé ìåðå îòðàæàÿ íå òîëüêî ïðîèñõîäÿùèå ïðîöåññû â îáùåñòâå è êóëüòóðå, íî è îáúåêòèâíûå òåíäåíöèè ðàçâèòèÿ ñîâðåìåííîé áèîìåäèöèíñêîé ïðîôåññèîíàëüíîé ýòèêè.

http://it-medical.ru/index.php?option=com_mtree&task=viewlink&link_id=100&Itemid=33
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Àëåêñàíäð Áàáóøêèí



Çàðåãèñòðèðîâàí: 09.09.2008
Ñîîáùåíèÿ: 846
Îòêóäà: ×åðíèãîâ

Ñîîáùåíèå: #2   ÑîîáùåíèåÄîáàâëåíî: Âò Íîÿ 25, 2008 6:20 pm    Çàãîëîâîê ñîîáùåíèÿ: Îòâåòèòü ñ öèòàòîé

AndreyN ïèñàë(à):
Ïðîôåññîð Âîéíî-ßñåíåöêèé óòâåðæäàåò, ÷òî “äîâåðèå èëè íåäîâåðèå âðà÷ó..... ãëóáîêî îïðåäåëÿåò èñõîä áîëåçíè”. Îí ðàçäåëÿåò ïðèíöèï âðà÷åáíîãî ñîîáùåñòâà, êîòîðûé îêîí÷àòåëüíî ôîðìèðóåòñÿ ê 16 âåêó, ñîãëàñíî êîòîðîìó óñïåøíîñòü ëå÷åíèÿ âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ âåðîé ïàöèåíòà âî âðà÷à: “Òîò, êòî áîëüøå âåðèò, èçëå÷èâàåòñÿ ëó÷øå".
Èíòåðåñíàÿ òåìà - ïî îïûòó çíàþ, ÷òî äàæå ïîñðåäñòâåííûé âðà÷, èñïîëüçóþùèé ïëàöåáî èëè îðòîäîêñàëüíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïîìîãàåò ëó÷øå è ïîëüçóåòñÿ àâòîðèòåòîì áîëüøå, ÷åì ïðîäâèíóòûé, íî ìîëîäîé äîêòîð. Âîçðàñò - ýòî óæå àâòîðèòåò. Ñòåïåíü òîæå, íî óæå íå òàê àêòóàëüíàÿ â íûíåøíåì îáùåñòâå.
_________________
Òâîðè äîáðî.
Òåë.: (0462)-936226; 097-0017623


Ïîñëåäíèé ðàç ðåäàêòèðîâàëîñü: Àëåêñàíäð Áàáóøêèí (Ñð Íîÿ 26, 2008 11:08 am), âñåãî ðåäàêòèðîâàëîñü 1 ðàç
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Volodymyr Karavaiev



Çàðåãèñòðèðîâàí: 09.09.2008
Ñîîáùåíèÿ: 405
Îòêóäà: ã. Ëüâîâ, Óêðàèíà

Ñîîáùåíèå: #3   ÑîîáùåíèåÄîáàâëåíî: Ñð Íîÿ 26, 2008 9:19 am    Çàãîëîâîê ñîîáùåíèÿ: Îòâåòèòü ñ öèòàòîé

Äà, èíòåðåñíàÿ òåìà.
Öèòàòà:
Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ ñèòóàöèÿ íå òðåáóåò âûáîðà “èëè - èëè”. Ïàòåðíàëèçì è èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå ìîãóò ñóùåñòâîâàòü íåïðîòèâîðå÷èâî, òàê êàê íàøå èññëåäîâàíèå îáíàðóæèëî, ÷òî ïàòåðíàëèçì - ýòî ÿâëåíèå ýòè÷åñêîãî ïîðÿäêà, à èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå - ÿâëåíèå ïîðÿäêà ïðàâîâîãî.

Èíòåðåñíà ïîïûòêà "ïðèìèðèòü" ïàòåðíàëèñòñêóþ ìîäåëü è ïàðòí¸ðñêóþ ìîäåëü âçàèìîòíîøåíèé "âðà÷-ïàöèåíò" è ðàñïîëîæåíèå "ïàòåðíàëèçìà" è "ïàðòí¸ðñòâà" íà íåêîì êîíòèíóóìå. Ìîæåò áûòü, òàê îíî è åñòü... Îáà êðàéíèõ âàðèàíòà îáåäíÿþò îòíîøåíèÿ ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì, ëèøàþò èõ ãèáêîñòè è èíäèâèäóàëüíîñòè â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå, ÷òî â êîíå÷íîì ñ÷¸òå ìîæåò íåãàòèâíî ñêàçûâàòüñÿ íà ïðîäóêòèâíîñòè ýòèõ îòíîøåíèé.

_________________
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