Частная медицина и реформа здравоохранения Украины

[AndreyN]

Германская и Австрийская системы медстрахования
(Описание двух систем с учетом Российской системы
социального страхования)

Подготовлен краткосрочным экспертом проекта Г. Фридом


1. ПРЕДЫСТОРИЯ

Системы социального обеспечения и социального страхования уходят своими корнями в четырнадцатое столетие, когда шахтеры учредили свой фонд (Bruderladen) для оказания взаимной материальной поддержки, а также поддержки членов семей шахтеров, находящихся у них на иждивении в случае их болезни, получения увечья, инвалидности, наступления старости или смерти. Это произошло в тот период индустриальной революции, когда роль социального страхования стала действительно важной. Первые законы о медицинском страховании были приняты в 1883 году в Германии и в 1887 в Австрии. В то время главнейшей задачей фонда обязательного медицинского страхования было обеспечение материальной защиты граждан, потерявших трудоспособность вследствие заболевания, а также бесплатное лечение таких граждан. Развитие систем медицинского страхования в обеих странах шло достаточно стабильными и ровными темпами. Только с приходом к власти национал-социалистов органы самоуправления были распущены и введен так называемый «принцип фюрера». Управление системой социальной защиты было поставлено вне закона. После окончания Второй мировой войны, органы самоуправления были восстановлены в своих правах. После ряда усовершенствований системы оказания услуг и осуществления выплат, медицинское страхование столкнулось с проблемой быстрого роста затрат и были предприняты попытки сдерживания расходов.


2. РАМКИ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

«Основной закон» Германии, немецкая Конституция, дает определение Федеративной республике Германия, как демократического федерального государства общественного типа, а также как свободного и конституционного государства, которое руководствуется законом. Немецкая конституция гарантирует соблюдение прав человека и гражданина - уважение личности, право на жизнь и безопасность личности, свободу совести, а также свободу передвижения - как основных и незыблемых прав. Соблюдение этих прав контролируется Федеральным конституционным судом.
Поскольку ФРГ является федеральным государством общественного типа, организация в нем соответствующей системы здравоохранения является жизненно важной.
Федеративная республика Германии является федеральным государством. В связи с этим в Конституции имеется четкое разграничение соответствующих полномочий Федерального правительства и правительств федеральных земель (Laender). По некоторым вопросам, например международные отношения, оборона, денежные вопросы и т.д.), федеральное правительство обладает исключительной юрисдикцией. В случае если оба законодательства «пересекаются», правительство федеральной земли вправе принять закон, который действует до принятия соответствующего закона федеральным правительством. Вопросы здравоохранения как раз подпадают под такую сферу «пересекающегося» законодательства.
Для обеспечения единообразия в предоставлении услуг на всей территории Федеративной республики Германия, федеративное правительство приняло федеральные законы, которые охватывают множество областей системы здравоохранения, включая, например, такие как:
• Законодательство по обязательному медицинскому страхованию (Кодекс социальной защиты, Том 5)
• Федеральный кодекс о медицинской практике
• Закон о лекарственных средствах
• Закон о медицинских консультациях
• Закон о больничном финансировании
В задачу правительств федеральных земель входит реализация этого законодательства. Кроме этого, большое количество вопросов, связанных со здравоохранением (медицинские комиссии, государственная медицинская служба и т.д.) решается в соответствии с законодательством, принятым правительствами федеральных земель.
В Германии была создана «мелкоячеистая» система социальной защиты граждан. Система обязательного медицинского страхования, как старейшая отрасль системы социальной защиты, вносит значительный вклад в систему здравоохранения.
Система медицинского страхования основывается на принципах солидарности и второстепенности, которая характеризуется самоуправлением. Вместо государственного системы здравоохранения, немецкая модель заключается в совместной работе фондов, врачей, больниц и других медицинских учреждений. Государство обязано лишь обеспечить всем заинтересованным сторонам необходимую нормативную базу и медицинские услуги.
Принцип организации фондов здравоохранения основан на самоуправлении. Система предоставляет участникам возможность непосредственно влиять на формирование фонда. Это укрепляет чувство социального партнерства и повышает уровень общественного спокойствия. Законодатель учреждает независимые административные органы в виде государственных корпораций, возлагая ответственность за управления этими корпорациями на их работников и соответствующих работодателей.
Все вышесказанное, главным образом, касается и Австрии. Закон «О всеобщем социальном страховании» содержит положения, касающиеся обязательного медицинского страхования. Австрия в данной связи рассматривается с целью продемонстрировать значительные различия между двумя странами в организации административных органов фондов медицинского страхования. Если в Германии представители работодателей и работников избираются в ходе общественных выборов, в Австрии применяется другая форма демократического принятия законов, которая является более опосредованной. Независимые выборные органы ассоциаций работников и работодателей выдвигают своих кандидатов в качестве представителей в органах медицинского страхования.


3. ФИНАНСИРОВАНИЕ

Основным источником финансирования деятельности фондов обязательного медицинского страхования являются страховые взносы. Страховые тарифы, основанные на принципе солидарности, зависят от дохода застрахованного и не зависят от суммы застрахованного риска. Члены семьи застрахованного, находящиеся на его иждивении и не имеющие дохода (супруг(а), дети или студенты до достижения ими определенного возраста), страхуются бесплатно. Система финансирования основывается на том принципе, что каждый гражданин делает взнос в зависимости от своего материального положения и пользуется услугами на основании медицинских показаний. Это гарантирует равноправие здоровых и больных, молодых и пожилых, одиноких и семейных граждан.
Работники и работодатели выплачивают страховые взносы в равных долях. Взносы, подлежащие уплате из пенсии, выплачиваются плательщиком пенсии и пенсионером в равных долях. В Австрии самозанятое население выплачивает взносы, главным образом, самостоятельно; в Германии, по закону, они не подлежат обязательному страхованию.
Страховые тарифы в Германии устанавливаются фондами медицинского страхования, в Австрии тарифы устанавливает законодательство. Средняя тарифная ставка в Германии составляет 13,6%, в Австрии - 6,8% от общей зарплаты. Работники и работодатели выплачивают взносы равными долями. Значительную разницу в страховых тарифах можно объяснить, главным образом, различиями в расчетах с больницами, повышением затрат на медикаменты, оплату больничного листа, лечение и административные расходы.
Зарплата учитывается до определенного предела, до так называемой «границы дохода» для начисления взносов, которая повышается ежегодно вместе с ростом валового дохода всех застрахованных. Менее 15% населения получают зарплату выше этой границы дохода.
Участвующие в страховании должны частично оплачивать расходы, связанные с определенными выплатами. В этой связи предполагается, что застрахованный, делая взносы на оплату этих расходов будет стараться использовать такие выплаты более целесообразно и с большей ответственностью. Это касается прежде всего совместную оплату расходов на лекарства, лечение и протезирование. Тем не менее, нормативные акты, касающиеся случаев причинения ущерба жизни и здоровья застрахованного, гарантируют получение им полного комплекса медицинского обслуживания без излишних материальных затрат. Застрахованный, имеющий низкий уровень дохода, тем не менее, полностью освобождаются от таких совместных выплат. Несмотря на то, что совместные выплаты играют важную роль в политике здравоохранения, их доля в общих затратах фондов не превышает 5 процентов.

3.1. Методы уравнивания

Начиная с 1994 года, уравнивание в Германии осуществляется в соответствии с нормативными актами, регулирующими распределение структурных рисков. Это означает, что финансовые издержки различных структур, имеющих риски, компенсируются из средств фондов медицинского страхования. Все эти взносы идут как бы в один котел, откуда фонды берут средства в зависимости от:
• Количества застрахованных;
• Количества застрахованных, не выплачивающих страховые взносы;
• Возрастной структуры застрахованных;
• Пола застрахованных;
Уравнивание осуществляет федеральное агентство страхования (Bundes-versicherungsamt).
В Австрии уравнивание фондов осуществляется только через так называемое финансовое уравнивание. Все фонды обязаны вносить депозит в размере 1,4% от полученных взносов на счет федеральной ассоциации фондов социального страхования. Если средняя сумма депозита фонда меньше, чем в среднем по стране, то соответствующая страховая компания получает законное право на получение компенсации. Фонды, испытывающие материальные трудности, также могут получать финансовую поддержку. Эта система является очень ненадежным средством уравнивания различных уровней взносов и затрат из-за различной структуры страховых рисков.
Тем не менее, поскольку фонды являются некоммерческими организациями, они должны расходовать все средства. Таким образом, фонды с благоприятной структурой рисков (молодежь и обеспеченные граждане) стараются предоставлять больше пособий, чем фонды, у которых застрахованными являются престарелые и выплачивающие меньшие взносы. Разница в суммах пособий незначительна, поскольку размер большинства из них регламентируется законодательством. Например, фонд медицинского страхования «Вена» в 1996 году в период финансовых проблем оплачивал только 26 недель отпуска по болезни.


4. ОСНОВНЫЕ ПРАВА ГРАЖДАН, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТРАХОВЩИКОВ

Поскольку по законодательству большинство населения (Австрия – 99,8%, Германия – 90%) подлежат обязательному медицинскому страхованию или уже застрахованы, определение прав граждан на медицинское обслуживание должно входить в задачи фонда медицинского страхования. Основная задача фонда обязательного медицинского страхования была сформулирована следующим образом:
«Задачей обязательного медицинского страхования является предоставление лицам, имеющих страховое покрытие, необходимых пособий в случае их болезни».
В законе о реформах 1988 года также были включены следующие задачи:
• Профилактика
• Оздоровительные мероприятия
• Лечение в медицинском учреждении
• Реабилитация
Таким образом, задача фондов стала более широкой с большим упором на нестандартные формы медицинского обслуживания, как это было в прошлом. Тем не менее, лечение все еще остается основной задачей и основным финансовым бременем фондов медицинского страхования.
Такую же тенденцию можно наблюдать в Австрии. По закону, заболеванием считается необычное физическое или психическое состояние, при котором требуется проведение курса лечения. Как только застрахованный заболевает, то есть он отвечает вышеприведенному критерию, застрахованный имеет право на бесплатное лечение в медицинском учреждении. Закон также определяет, на какое лечение получает право застрахованный. Лечение в медицинском учреждении, согласно закона о социальном страховании, оплачивается фондами медицинского страхования до тех пор, пока такое лечение является достаточным, соответствующим и не превышает рамок необходимости. Другими словами, фонды социального страхования оплачивают все расходы на лечение до тех пор, пока это помогает излечению заболевания застрахованного и является необходимым по медицинским показаниям.


5. ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОКАЗЫВАЮЩИМИ УСЛУГИ

5.1. Амбулаторное обслуживание

Являясь членом фонда медицинского страхования, застрахованный, помимо прочего, также имеет право на медицинский уход, осуществляемый медицинским работником. Фонд медицинского страхования обычно предоставляет застрахованному такие пособия не в денежном выражении, а виде услуги. Передавая свою карточку медицинского страхования (в Австрии – справка о состоянии здоровья), застрахованный использует право на лечение в медицинском учреждении, то есть пособия в виде услуги. Врач страхкассы (врачи общей практики, имеющие договор с фондами) обязан провести или предписать все необходимые по медицинским показаниям меры, которые входят в рамки пособий, предоставляемых по договору с системой обязательного медицинского страхования. Врачи страхкасс работают как самозанятые работники, имеющие четкие договорные отношения с фондами.
Врач, имеющий лицензию на частную медицинскую практику по договору с системой обязательного медицинского страхования, становится полноправным членом Ассоциации врачей страхкасс. Данное членство дает врачам страхкасс множество прав и накладывает ряд обязательств. Врач страхкассы обязан лечить всех застрахованных в фонде обязательного медицинского страхования. Счет за оказанные врачом услуги он направляет не в фонд медицинского страхования, а в Ассоциацию врачей страхкасс. Врачи австрийских страхкасс направляют счета за оказанные услуги непосредственно в фонды медицинского страхования.

В Германии, как и в Австрии, цены на услуги не являются произвольными, прейскуранты цен (в Австрии – договоры) устанавливают предельные цены на услуги врачей общей практики и стоматологов. Прейскуранты охватывают различные формы лечения. Основой для расчетов служит фактор перевода денежных единиц, который определяется исторически сложившимся расчетом себестоимости. Ассоциация врачей страхкасс ежемесячно перечисляет врачам общей практики частичные платежи, которые в конечном счете покрывают или компенсируют врачебные счета. Ассоциация врачей страхкасс получает определенную сумму денег из фондов медицинского страхования. Полученный бюджет распределяется среди общего количества пунктов, представляющих общее количество услуг, оказанных врачами страхкасс. В Австрии гонорары за оказанные услуги являются частью договора между ассоциацией врачей и фондами. Аналогичные отношения связывают другие организации, оказывающих медицинские услуги.
Поскольку оплачиваются только те услуги, которые оговорены в договоре, это оказывает большое влияние на их выбор. Не все услуги должны быть детально расписаны, например для некоторых категорий услуг (например, первичный медосмотр, выписка лекарств, обследование по окончании лечения) тарифы уже установлены.

5.2. Больницы

Финансирование больниц регламентируется законодательством. Капитальные затраты полностью покрываются регионами. Текущие расходы почти полностью оплачиваются фондом медицинского страхования на основе DRG в Австрии и через более сложную систему фиксированных ставок по каждому случаю, ставок, зависящих от отделения больницы, а также цен на проживание в гостинице - в Германии. Законом оговариваются все основные права пациентов больниц. Таким образом, взаимоотношения между фондами и больницами также определяются законодательством.


6. КОНТРОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ ФОНДОВ

Обязательства страховых фондов регламентируются законодательством, а управление ими осуществляется органами самоуправления. Роль государства ограничивается только контрольными функциями. Государственный контроль должен обеспечивать соблюдение законодательно установленных норм управления организаций, связанных с обязательным медицинским страхованием. Такой контроль защищает застрахованного от неправомерного обращения с ним со стороны исполнительных органов. Кроме того, государственный контроль обеспечивает защиту всей системы и служит общему благу. Контроль ограничивается соблюдением законности. Должностные лица, осуществляющие контроль, являются министрами и сенаторами по трудовым и социальными вопросам на региональном уровне, а также Минздрав на федеральном уровне. Контрольные органы не должны препятствовать обычной деятельности фондов.


7. ПРИМЕНИТЕЛЬНОСТЬ К РОССИИ

Как было сказано выше, история систем медицинского страхования в Австрии и Германии насчитывает более ста лет и процесс ее развития продолжается. Механизм организации такой сложной системы должен не только регламентироваться законодательством, но и устанавливаться системами социального партнерства. Применяемая форма самоуправления требует высокой степени объединения усилий работников и работодателей. Сравнивая долю ВНП, используемого в Европе на здравоохранение, кажется, что системы страхования имеют тенденцию к большему удорожанию, чем государственное медицинское обслуживание.
Одной из сильных сторон систем страхования является их независимость от правительства и федерального бюджета. Взносы, уплаченные застрахованным, не только увеличивают имеющуюся сумму денег, но способствуют более активному участию граждан в системе медицинского страхования. Такое участие рассматривается как необходимый базис демократической и устойчивой системы медицинского страхования, функционирующей от имени и для блага населения. Взносы должны быть достаточными для того, чтобы фонды могли заставить организации, осуществляющие медицинское обслуживание, предлагать более качественные и эффективные услуги и вместе с тем представлять интересы застрахованных.
Описанная выше система также наглядно демонстрирует возможность функционирования высококачественной системы медицинского обслуживания с минимальным набором механизма контроля. Она также показывает, что более эффективным является контроль над структурой и конечными результатами работы системы, а не регламентирование всех вопросов деятельности системы.
Что касается уравнивания, то кажется, что Австрии можно многому поучиться у России. Порядок установления прав на медицинское страхование и обслуживание может стать понятным только при ознакомлении со столетней историей медицинского страхования. Тем не менее, некоторые прейскуранты цен на услуги (например, Einheitlicher Bewerthungsmasstab в Германии) могут послужить основой для обсуждения набора таких услуг.
Строительство системы медицинского страхования является долгим и сугубо индивидуальным процессом для страны. Даже системы западноевропейских стран разительно отличаются друг от друга и кажется, что не существует единственно верного идеального варианта. Наоборот, существует всегда один вариант, который удовлетворяет потребностям и ситуации, сложившейся в стране в определенный период. Как уже говорилось выше, ряд аспектов австрийской и немецкой системы медицинского страхования могут быть, после соответствующей доработки и изменений, успешно реализован в России. Тем не менее, делать это нужно с большой осторожностью и всегда помнить о том, что общество – это не простой механизм, а очень сложная структура. Всегда следует принимать во внимание также политическую и социальную обстановку в стране.

[Igor Bulatov]

Такое ставнение имеет очень простую арифметическую основу.
Если ориентироваться на данные Всемирной Организации Здравоохранения http://www.who.int/countries/en/
то можно легко увидеть,что Германия и Австрия выделяют на задравоохранение 10% своего валового национального продукта.(GDP).
В Германии и Австрии валовой национальный продукт (ВНП) в пересчете на душу населения составляет 32 и 36 тысяч долларов в год.На медицину затрачивается $3250-$3500 на каждого жителя Германии и Австрии.
Российский ВНП составляет $12740 в пересчете на душу населения.На медицину выделяется 5.2% ВНП ,т.е.$561 в гоф на каждого жителя России.
Украина,в свою очередь имеет ВНП $6110 на душу.На медицину выделяется 7% ВНП,что составляет $488 в года на каждого жителя.
Вот вам и вся разница между Германией,Австрией,Россией и Украиной.
Германская и Австрийская системы здравоохранения практически идентичны.Все жители обеих стран имеют доступ к бесплатному для них медицинскому обслуживанию.Финансовые фонды на это выделяются практически из бюджета.Около 30% населения этих стран имеют достаточно средств для покупки частной медицинской страховки,которая позволяет им получать несколько более качественное медицинское обслуживание и без очереди.70% медицинской инфраструктуры принадлежит государству.Остльное-находится во владении частного сектора.Подавляющее большинство врачей получают зарплату от государства.Лишь относительно небольшая часть постоянно работает в частной практике.

С Россией и Украиной -все и так понятно.В отношении реального финансирования Российской и Украинской систем здравоохранения (по сравнению с тем,что они предоставляют в ВОЗ) могут быть вопросы.Судя по выступлениям в прессе российских парламентариев,реальные затраты на медицину в России не достигают даже 4% ВНП.А в Украине-судите сами.