Частная медицина и реформа здравоохранения Украины

[AndreyN]

Психология пациента против психологии врача

Как известно, человек отличается от животного тем, что производит. Производство услуг (в данной статье речь пойдет о медицинских услугах) в огромной степени состоит из производственных отношений, возникающих между клиентом (он же пациент) и теми, кто эту услугу оказывает. Здесь автор попытается проанализировать эти отношения и понять почему между ними возникает столько трений, учитывая нынешнее состояние украинского общества.

Медицинская услуга имеет особенности, которые очень сильно отличают ее от других услуг, которые люди оказывают друг другу. Попытаемся их сформулировать:

1. Объектом услуги является организм самого заказчика (клиента), то есть пациент одновременно является и объектом и субъектом услуги. Нередко возникает ситуация когда само дальнейшее существование субъекта медицинской услуги зависит от результата оказания этой услуги (смерть пациента).

2. Непредсказуемость последствий оказания медицинской услуги. Мы сейчас знаем в десятки раз больше о строении и физиологии тела человека, чем знал великий Пирогов, и в тысячи раз больше, чем знал не менее великий Гален. Смертность от большинства болезней и травм удалось снизить до таких величин, которые и не снились врачам еще в начале 20 века. Но до сих пор медицина не может добиться того, чтобы медицинская манипуляция или введение препарата, произведенные одному человеку, давали точно такой же результат у любого другого человека. Наши тела разные, они отличаются друг от друга еще не познанными деталями физиологии на молекулярном уровне, причем разные настолько, что вступают в действие законы теории вероятности. Любые попытки организовать бездумное конвейерное производство медицинских услуг до сих пор заканчивалось более или менее большим процентом неудач, причем процент был тем больше, чем с большим апломбом и самоуверенностью пытались организовать такой конвейер.

3. Клиент часто сам не осознает, что нуждается в медицинской услуге. Особенно ярко это проявляется в психиатрии, где искреннее желание пациента лечиться является скорее исключением, чем правилом. Такая же ситуация имеется в педиатрии, где пациент в силу возраста не представляет себе ни потребности в лечении, ни последствий такого лечения. В этих случая субъект и объект медицинской услуги разделяются, т.е., услугу заказывает один человек, а за последствия расплачивается своим здоровьем совершенно другой.

4. Для достижения одного и того же видимого результата у разных пациентов как правило требуются совершенно разные усилия. Продолжение пункта номер 2, но с точки зрения врача. Как вариант, принципиальная невозможность достижения определенного результата у некоторой группы пациентов. Все еще есть масса заболеваний или их сочетаний, при которых полное излечение невозможно, но пациент будет упорно считать, что речь идет просто о некомпетентности данного врача и что следует просто поискать другую больницу.

5. Убежденность клиента (пациента) в том, что ему обязаны бесплатно оказать услугу по первому его требованию (вывернутый наизнанку пункт номер 3). Особенность именно постсоветского общества. Причем зачастую клиент требует оказать ему услугу не в силу объективной необходимости, а потому, что он считает, что он в ней нуждается. Вы видели когда нибудь парикмахера, который отказался стричь клиента, потому что считает, что ему сейчас стричься не нужно? Забавно, но именно это очень часто приходится делать порядочному врачу, который таким образом защищает интересы пациента даже вопреки его воле.

6. Неудачные последствия оказания медицинской услуги как правило нельзя исправить. Очень часто случается так, что, даже если видимых последствий нет, это не означает, что организм пациента после оказания услуги остался таким, каким был до нее. Непоправимые последствия неудачно оказанной медицинской услуги могут сказаться катастрофой через много лет в самый неожиданный момент.

7. Выраженная зависимость конечного качества медицинской услуги от огромного количества факторов, не находящихся в компетенции врача, а также и пациента. Простейший пример: ни пациент, ни врач не виноваты в том, что нет бензина для кареты скорой помощи, что она пробивается сквозь дорожные пробки, что ее подрезают, даже когда она идет со спецсигналом. Но у нас никому в голову не придет предъявить судебный иск за качество лечения доставленного этой скорой пациента (или даже его смерть) городским властям, которые не справляются с финансированием подстанции скорой и транспортными проблемами на городских магистралях.

Вышеперечисленные особенности медицинских услуг приводят к тому, что когда наши граждане оказываются, если можно так сказать, по разные стороны больничной койки, причем один на ней лежит, а второй (в белом халате) пытается его лечить, то у обоих возникают характерные поведенческие стереотипы, обусловленные их ролями в производственном процессе, экономическими причинами, их социальным статусом, полученным образованием, а также прошлым опытом в советской системе здравоохранения.

Первое: из своего опыта знаю, что отношения врача и пациента значительно доверительнее когда их общение (а тем более лечебный процесс) происходит вне больницы. Сама наша больница пугает пациента, лишает его личного пространства и привычной обстановки, привычной одежды, привычного режима питания. Кроме того, советская больница еще и пахнет, вы понимаете, что я имею в виду. Для врача больница – это его привычный дом, но пациент здесь находится в состоянии обороны и делит окружающих на своих (таких же товарищей по несчастью) и чужих (всех, кто носит белый халат). Итого мы имеем яркую картину психологической враждебности нашей больницы к пациенту и его посетителям. Вывод: чем меньшее число дней пациент пробудет в нашей больнице – тем менее выраженный стресс от лечения он получит. С другой стороны, врач, общающийся с пациентом у него дома (если только это не скорая), не испытывает от этого никакого стресса, наоборот, он перестает куда то бежать, у него появляется дополнительное время на пациента, и пациент сразу же чувствует изменившееся отношение к себе. Понятно, что оперировать все равно придется в больнице, но всемерно сократить пребывание в нашей больнице – огромное психологическое облегчение для пациента. И совершенно правы те частные клиники, которые обставляют свои холлы и кабинеты в стиле «домашнего офиса», а не стиле современного стеклянно-модернового банковского стиля, а то еще и сплошного белого кафеля, навевающего живые воспоминания о советском общественном туалете.

Второе: Измученный навязчивой рекламой фармпрепаратов, пациент подсознательно начинает ожидать от врача попыток ему что-то продать, естественно с наценкой «за доставку». И у него для недоверия есть все основания. Грубые, топорные попытки продать пациенту то, что ему в данном случае не нужно (а товаром может быть как препарат, так и обследование, и даже ненужный осмотр у другого специалиста), приводят к тому, что пациент перестает доверять даже тем предложенным мерам, которые будут признаны совершенно необходимыми любым консилиумом. Вывод: чем меньше врач, общаясь с пациентом, будет пытаться продавать (неважно что: себя как специалиста, свой метод лечения или диагностики, новый препарат, свою клинику) – тем большее доверие он получит и тем больше шансов, что этот пациент вообще будет выполнять его назначения. В противном случае этот клиент немедленно начнет искать другого врача, и, без сомнения, найдет. Врачу в данном случае приходится делать непростой выбор: потерять некоторую сумму денег от клиники или фармкомпании, зато приобрести лучшую рекламу (удачно пролеченного пациента), либо положив эту сумму в карман (крохи, по мировым меркам), потерять часть своей репутации. Только нужно помнить, что недоверие к одному врачу пациент сразу же начинает переносить на все медицинское сообщество.

Третье: как только пациент и врач начинают взаимодействовать, между ними сразу же начинается психологическое соревнование: кто кого оставит в убытке. Пациент намерен при малейшей возможности получить услугу бесплатно (консультация, т.е. ответы на вопросы клиента – это уже услуга). Подсознательно пациент понимает, что медицинская услуга не может быть бесплатной, но предыдущий опыт в бесплатной советской медицине дает ему призрачную надежду проскользнуть «между струйками». Пациент просит «доктор, помогите!», а доктор на самом деле слышит: «доктор, дай мне денег!», ибо врач зачастую уже включен в производственный процесс, сопровождающийся теневыми финансовыми потоками, и оказать услугу бесплатно (в том числе иногда и простую консультацию) может только за свой счет, то есть прямо или косвенно вынув деньги из своего кармана. Таким образом, пациент пытается наказать врача за его доброту, не понимая, что наказанный врач начнет накапливать негатив, и не только по отношению к нему, но и ко всем последующим пациентам. Вывод: пациент, пытающийся наказать врача за его доброту, в конечном итоге накажет сам себя, ибо условия изначально не равны: обманутый врач имеет способы компенсировать свой убыток, пациент же свой убыток (здоровье) не компенсирует никогда.

Четвертое: Пациент уверен, что попробовав лечение у нескольких врачей, он в конце концов всегда найдет того, чье лечение поможет. Иногда пациент просто хочет услышать «второе мнение», но часто это становится привычкой. Эта психологическая уверенность во взаимозаменяемости врачей играет с ним плохую шутку, ибо он верит, что к каждому новому врачу он приходит таким же, каким он пришел к первому. На самом деле его болезнь прогрессирует, плюс он накапливает в себе все последствия предыдущих, зачастую несовместимых, неудачных лечений. Грамотный врач это знает, и если к нему приходит «отказник» со стажем, то к такому пациенту он относится гораздо с большим подозрением, чем к впервые обратившемуся. Он знает, что у него можно ожидать парадоксальных реакций на казалось бы рутинные назначения, кроме того, он подозревает наличие «подводных камней», послуживших причиной предыдущих отказов коллег. Пациент не понимает, почему с каждым новым врачом отношение к нему все хуже и хуже, и каждый новый отказ наступает все быстрее и быстрее. Врачу очень трудно признаться пациенту в том, что он не может на 100% предсказать результаты своего лечения. Вывод: чем меньше пациент настроен менять врачей, чем больше он «лоялен» к своему врачу, тем лучше для пациента.

Пятое: опытный врач, проработавший много лет в медицине неотложных состояний, знающий, что жизнь его пациентов находится буквально «на кончиках его пальцев», приобретает несколько философский склад ума, особенно в том, что касается жизни и смерти. Пациент не может понять, как врач, только что потерявший пациента, не бьется в истерике, а продолжает спокойно оказывать помощь следующему. Врач, годами осознающий, что от его рутинных решений зависит жизнь пациента, сам со временем начинает верить в свое всесилие, начинает психологически «возвышаться» над немедиками, и пациенты это прекрасно чувствуют, воспринимая это как профессиональную спесь. В средние века к неудовольствию церкви часто наблюдалось некоторое обожествление образа удачливого врача, часто он на самом деле выполнял функции Бога, определяя кому жить, а кому – нет. Воспитанные атеистами, современные врачи богами себя уже не чувствуют, но и не воспринимают смерть пациента, как вселенскую катастрофу. Медицинский конвейер упорно обтесывает врача под себя. Наоборот, спокойно анализируя неудачу к данным пациентом, врач пытается вынести уроки для следующего. Пациент, наоборот, видя такого спокойного врача, совершенно напрасно считает его коновалом, которому плевать на жизнь пациента. Вывод: пациент, который считает, что врач должен быть таким же эмоциональным, как и он сам, рискует выбрать неправильного специалиста. Работа врача (и это не просто признать) состоит не в эмоциональных переживаниях по поводу тяжелого положения пациента, а том, чтобы спокойно анализировать ситуацию и вовремя принять единственно верное решение. Пациент, который помогает своему врачу быть спокойным, получит гораздо лучший результат, чем тот, кто сидит под дверями операционной и к каждому вышедшему бросается с криком «ну, как он (она)?», а медсестры начинают ходить по коридору зажмурившись, потому что нет сил смотреть ему в глаза.

Шестое: пациент инстинктивно старается закончить диалог с врачом как можно быстрее, так как у него «аллергия» на белый халат, нашу больницу и вообще, на все, что связано с болезнью и лечением. Врач такого «убегающего» пациента воспринимает как «не желающего лечиться», как сомневающегося в его, врача, профессионализме. Такой пациент наносит врачу жестокую обиду. По его представлениям, пациент должен забрасывать его вопросами, уточнять дозы, режим, сроки лечения и т.д. и т.п. Именно таким ему рисуется «нормальный пациент». Вывод: пациент, не стесняющийся спрашивать своего врача о всем, что ему непонятно, получит в целом лучший результат лечения, и не только потому, что лучше поймет, как врач собирается его лечить, но и потому, что врач будет относиться к нему как к «идеальному» пациенту из учебника, и постарается лечить его «идеальным» образом, т.е. как положено по науке, а не «на бегу».

Седьмое: уверенность пациента в том, что чем больше званий и должностей у врача, тем лучше будет результат лечения. Пациент забывает о том, что чем больше у человека в белом халате руководящих обязанностей, тем меньше времени он может посвящать практическому лечению пациентов. Магическая табличка на двери «к.м.н.» или «д.м.н.» - это бренд, который пытаются продать пациенту, и только от пациента зависит как его оценивать. Что вы скажете о заслуженном летчике, который руководит большим авиапредприятием, но сам садится за штурвал раз в месяц? Он может быть прекрасным человеком в быту, классным руководителем, но не страшно ли вам будет садиться к нему в самолет? Не предпочтете ли вы ему летчика, который ничем не руководит, но делает 6 успешных рейсов в неделю? Пациент не задумываясь доверяет свое здоровье и жизнь бренду вместо того, чтобы найти того, кто имеет самый большой практический опыт лечения именно его болезни. Пациенту полезно помнить, что врач, пытающийся сделать вид, что он с одинаковым успехом может лечить все, на самом деле обманывает его.

Восьмое: в последнее время у нас появилась особая категория пациентов, так называемый «профессиональный пациент». Термин возник на западе, обозначает человека, специально приходящего к врачу на прием, чтобы подставить его, предъявить ему судебный иск и на этом заработать. За рубежом суммы исков достигают астрономических величин, а уж если и адвокат с ним в доле, то они очень быстро становятся преуспевающими людьми. Проблема в том, что такой человек очень быстро примелькается, у врачей тоже есть свой беспроводный телеграф, и такого пациента уже никто не примет. Это может оказаться действительно больной человек, но усиливающий свои симптомы (аггравант), или практически здоровый человек, имитирующий, иногда со знанием дела и великолепной актерской техникой, симптомы заболевания (симулянт). И подставляет врача он очень грамотно, да так, что ни один судмедэксперт не сможет достоверно утверждать, что пациент злонамеренно извратил назначения врача или предоставил ему о себе ложную информацию. Если за вами, как за пациентом, уже тянется шлейф судебных исков (в данном случае уже неважно, справедливых или нет), то будьте готовы к подозрительному взгляду врача. И если вы действительно решили лечиться у данного врача, ваша первая задача – тактично убедить его в том, что вы не собираетесь его подставлять.

Девятое: пациент, с ходу предлагающий врачу плату за лечение в государственной клинике, особенно дежурной фразой «доктор, я ничего не пожалею» или «в долгу не останусь», совершает большую ошибку. На это уже давно никто не реагирует. Но еще большая ошибка, если пациент на первом приеме начинает метать купюры на стол врачу. С точки зрения врача, ничем, кроме провокации с последующей его посадкой, это быть не может. Во-первых, точно денег не возьмут, во-вторых, и лечить не будут. Под любым предлогом от вас постараются избавиться и передать кому-нибудь другому. Никакая ваша сумма не стоит его карьеры врача и долгих лет, потраченных на образование и опыт. Если уж вы решили жить в рынке, психологически правильно будет: деньги передать всем участникам вашего лечения, причем в соответствии с их реальным трудом и отношением к вам. Помните, что лечащий врач – не единственный человек, который вас лечил и ваше выздоровление – результат их совместных усилий. Лучше это сделать при выписке, а не сразу после операции, когда исход еще не ясен никому, включая оперирующего хирурга. И еще: только наедине, а иначе нарветесь на грубость. Никто не хочет оказаться очередной жертвой кампании борьбы с коррупцией в медицине. Никогда не платите за заведомо незаконные действия медперсонала, не разрушайте свой образ честного пациента. Тем серьезнее будет к вам отношении со стороны медиков.

Понимание психологии поведения врача очень важно для современного пациента, желающего получить наилучший возможный результат. Никому не хочется лечить пациента, который мало того, что скандалит, склонен к истерике, не выполняет назначений врача, но и просто не хочет понимать проблем врача, а у него их ох как много, особенно при нынешнем обилии руководящих документов, которые врач обязан исполнить под страхом дисциплинарного (а иногда и уголовного) наказания. Данная статья не претендует на экспертную полноту всех психологических проблем взаимодействия современного врача и пациента, полное представление о них можно получить, только побывав несколько раз как в шкуре пациента, так и шкуре врача. Медработники, когда заболевают, могут отчетливо представить себе, что испытывает пациент, но пациент без медицинского образования никогда не сможет полностью понять психологию врача, разрываемого между своим всесилием и ответственностью «за все», когда он стоит за операционным столом, и полной бесправностью и бессилием, когда он соприкасается с нашим государством. Но чем больше усилий пациент приложит к попыткам понять своего врача, тем лучше будет результат его лечения, тем менее раздраженными будут медработники, и тем спокойнее и увереннее будет он сам, пациент.

[vs.fedorchuk]

І сайт, і тематика, і модератори мене приємно потішили!Перспектива не забариться, як і попит на інфу.
*Написав багато по цій темі , як комент, аж раптом все "зникло"!Та нехай!
Вітаю Олександа Бабушкіна!На цей раз 17 з 27 не спутаю!
Здоров'я всім і наснаги!

[Александр Бабушкин]

Вообще-то 25-го.
А 22 - 23 буду в Киеве - конференция по сексологии при поликлинике № 1 ДУС.

[AndreyN]

Опубликовано в газете Новости Медицины и Фармации №8-9(282-283) апрель-май 2009

[Александр Липский]

А кто автор этого чудного опуса?

[AndreyN]

Раз не подписано, значит - я ))

[Александр Липский]

Круто, ничего не скажешь!
Можно издавать отдельной брошюрой и продавать в поликлиниках! У меня, кстати, эта идея давно крутится.

Кстати, там в сентябре намечается ежегодный конгресс сексологов у проф. Бойко. Уверен, что Александр Бабушкин не откажет себе в удовольствии посетить сие мероприятие. Я, кстати, тоже планирую там отметиться в форме проведения секции.

[AndreyN]

Опубликовано также здесь (дополненный вариант)

http://dp.ric.ua/index.php?newsid=483706

[Александр Липский]

http://www.the-persons.com.ua/news/sovetchik/4110

P.S. По желанию внизу статьи можно оставить свои комментарии.

[AndreyN]

«Самый надежный путь для пациента в условиях ненадежности системы здравоохранения - знать и активно использовать свои права. Навсегда оставьте иллюзии об излишестве мер личной безопасности в медицине - современная медицина на порядок сложнее какой-либо отрасли промышленности», - рассказывает Андрей Набоков, врач-травматолог.

Это не моя цитата!

[Александр Липский]

Да, это цитата моя, но журналисты, видимо, не особо напрягались, перерабатывая "под себя" полученный материал.

[optimus]

Мифы о "Клятве Гиппократа" http://www.litsovet.ru/index.php/material.read?material_id=63637

[AndreyN]

Чудо или доказательная медицина?
Доктор медицинских наук Е. Парнес отвечает на вопросы Р. Фрумкиной. Часть 1
http://polit.ru/science/2010/06/03/dokkmed_quest1.html

1-я часть http://www.polit.ru/analytics/2009/04/17/dokmed.html

Мы продолжаем разговор о доказательной медицине нашего постоянного автора, лингвиста и гуманитарного эксперта, доктора филологических наук Ревекки Марковны Фрумкиной с доктором медицинских наук Евгением Парнесом.

Р.Фрумкина: Наши медиа – и радио, и телевидение – на удивление глубоко озабочены здоровьем наших сограждан. И хотя в радио- и телепередачах принимают участие медработники самых разных специальностей, последняя реплика, как правило, звучит (или выглядит) так «Звоните прямо сейчас!».

Звоните, чтобы купить прибор, который за небольшое число сеансов излечит вас от всех болезней. Ну, если не совсем уж от всех, но от очень и очень разных, притом сразу: от астмы и ревматизма, от тромбофлебита и отслойки сетчатки, от гипертонии и перемежающейся хромоты, от камней в почках и от хронического насморка и т.п.

Описание принципа действия прибора являет собой набор заклинаний, – собственно, это и должно побудить слушателя/зрителя уверовать в могущество данного устройства – и купить его по возможности «прямо сейчас».

Помимо чудо-приборов, которые на поверку оказываются не сложнее миниатюрной дорожной лампочки на батарейках, звоните прямо сейчас, чтобы купить очередное чудо-лекарство – опять-таки, как правило, одновременно от совсем несхожих болезней.

Видимо, люди покупают – иначе, кто бы стал тратить бешеные деньги на подобную рекламу?...

Евгений Парнес: Казалось бы, подобный тип рекламы рассчитан на примитивных людей. Однако я с удивлением замечаю, что и высокообразованные ученые часто «ведутся» на подобные соблазны. Впрочем, жажда соблазна сама по себе человеку свойственна.

В сущности, в какой-то мере процесс «впаривания» чудо-препарата или прибора сродни работе цыганки-гадалки. Сначала надо осуществить контакт («подай копеечку, голубчик» – в нашем случае на это работает, например, имидж уважаемой радиостанции). Затем – предложение соблазна конкретизируется (все, как на духу, расскажу: и о прошлом, и о будущем): – тебя, умного, который согласился купить мой прибор (лекарство), вылечу от всех болезней, а другие – глупцы - пусть травятся от лекарств-химии и помирают.

Ну, а дальше все, как всегда: думал, что вот сейчас «счастье» и начнется, а вмиг остался без денег, но с обещанием, что завтра под подушкой их будет в 10 раз больше… – подобный опыт в той или иной форме, наверное, есть у всех.

Р.Ф.: Но все-таки жажда соблазна, как мне кажется, характерна в большей мере для людей, вообще не стремящихся анализировать причинно следственные связи.

Е.П.: Тем более удивительно, когда вполне здравомыслящие люди не идут по пути адекватного анализа своего состояния и оценки возможности лечения, а ввергают себя в эфир соблазна.

Мой приятель перенес тяжелейший панкреатит, и перед ним был выбор, как жить и лечиться дальше. Его выбор пал на травницу, которая дала ему кучу бутылочек с настоями трав, которые нужно было пить строго регулярно по каплям на протяжении всего дня.

На самом деле, основной лечебный эффект от ее лечения, с моей точки зрения, заключался в строжайшей диете, которая была на длительный срок предписана моему приятелю. Ну и ладно, главное – чтобы помогало, такой подход тоже существует. Вопрос не в этом.

Как-то в начале лечения приятель мне сказал: «Ты знаешь, она мне сказала, что у меня с печенью очень плохо, она увеличена на 10 см». Я тут же пропальпировал и перкутировал [простукал – Р.Ф.] его печень – она оказалась у края реберной дуги, а максимальный размер ее был 10 см, то есть печень соответствовала норме. О чем я и сказал приятелю. «Но она же видит, что печень увеличена» – был ответ.

Прошло какое-то время, и приятель мне – Фоме неверующему – торжественно сообщил, что лечение здорово помогает, так как травница видит, что печень пришла в норму. Я снова пропальпировал и проперкутировал печень – она была прежних размеров.

Через некоторое время история повторилась – на этот раз с его тестем. Тесть попал в больницу с сердечным приступом, но вскоре выяснилось, что у него анемия, вызванная раком желудка, пока еще без метастазов. На семейном совете было решено на операцию не соглашаться, а лечиться у той же травницы.

«Ну и как он себя чувствует? », – спрашиваю я через 3 месяца. «Значительно лучше», – был ответ. «Конечно, он очень похудел, резко ослабел, но она видит, что процесс в желудке практически исчез». «А анализ крови, гастроскопию делали?» «Нет».

Р.Ф.: Так ведь в процессе взаимодействия больного с врачом – пусть и в неявной форме – присутствует вера в чудотворные возможности врача. В общем случае больной не вникает или не может понять, в чем суть (механизм) его страдания, что для его жизненной перспективы значит поставленный диагноз, почему ему выписали именно это лекарство и т.п. В сущности, больной вынужден верить или убеждает себя, что он тоже что-то понял (как правило, последнее – это смесь невежества и склонности к поверхностным суждениям).

Ситуация (нередко!) тем сложнее, чем выше формальное образование больного. Не так много пациентов, готовых признать, что в главном они просто верят д-ру N и все тут.

Е.П.: На самом деле, больные делятся, как правило, на две категории. Одни – среди них много химиков и других «естественников» – очень интересуются причинами возникновения их болезненных ощущений, почему им назначили именно этот препарат, сколько его нужно принимать и т.д. То есть они хотят все знать и соучаствовать в лечении, они готовы к лечению длительному и занудному, к постепенному подбору дозы и смене препаратов.

Ко второй категории относятся больные, которые ни о чем подобном и слышать не хотят: «мы вам и так верим, только вылечите и побыстрее». Чуда ждут, как правило, артистические натуры и преуспевающие бизнесмены.

Р.Ф.: Ну, а как все-таки относиться к подобной рекламе? Может быть, действительно, какие-то методы лечения имеют смысл. Не выбросим ли мы ребенка вместе с водой?

Е.П.: Ответить на этот вопрос очень трудно, тем более, что, например, в радио- и телерекламе явно не медицинский работник бравурным тоном поясняет, что метод прошел многочисленные испытания и доказал свою эффективность. Осталось только купить и получать здоровье « в упаковке».

По поводу таких чудо-приборов мне постоянно звонят люди. Например, одна пациентка 90 лет в связи с глаукомой лечилась в нескольких крупных глазных больницах Москвы. Что ей только не делали, но зрение она все-таки потеряла. И теперь она мне звонила, чтобы узнать мое мнение, так как появилась реклама о чудо-приборе, восстанавливающем зрение даже при его потере. Она позвонила на фирму, где ей сказали, что много слепых с помощью этого прибора стали зрячими и, конечно, ей этот прибор нужно купить, причем сразу же, иначе цена его поднимется до заоблачных высот.

И что ответить на такой вопрос, если это последняя надежда?… Поэтому я отвечаю так. Возможно, это кому то и помогает, только вот что удивительно: если существует такой супер-прибор, который апробирован в супер-клинике, то почему его не применяют в этой супер-клинике, почему при наличии такого прибора люди продолжают терять зрение?

Дело, наверное, упирается в то, что заключение о полезности прибора получить не трудно с учетом заинтересованности сторон, тем более, когда исследование эффективности прибора проводилось на 10-40 больных. Эти результаты не должны служить основанием для внедрения прибора в широкую практику. Вот если бы прибор продолжал активно использоваться в клинике, а на сайте этой клиники отражалось бы количество больных, которые прошли на нем лечение, с указанием того, скольким из них он помог и в какой степени. А больные могли бы оставлять свои отзывы о лечении. Вот тогда, когда число успешно пролеченных больных перешагнуло бы за тысячу, министерству бы и рекомендовать этот прибор для продажи. А так…

Р.Ф.: Кстати, когда можно считать, что метод доказал свою эффективность?

ЕП. Большинство новых лекарственных препаратов выходит на рынок только тогда, когда в крупных исследованиях будет доказано, что его эффективность выше предшественников, а безопасность больше, чем у аналогов. С приборами труднее, так как их разновидностей очень много, а с другой стороны, трудно провести многоцентровые рандомизированные исследования (в том числе и из-за того, что у фирм не хватит денег, чтобы их провести в соответствии с современными требованиями (см. интервью Р. Фрумкиной с Е. Парнесом «Что такое доказательная медицина?»).

Я думаю, что метод лечения с помощью прибора можно считать эффективным, когда он будет показывать стабильно положительные результаты у большинства больных при использовании его не у основоположников метода или заинтересованных в научной продукции врачей. То есть хорошие результаты лечения не должны зависеть от «рук» врача.

Р.Ф.: Расскажите, пожалуйста, о поучительных ситуациях из Вашего опыта, относящихся к этой проблеме.

Е.П.: Я думаю, одна старая история здесь будет уместна.

* * *

Лазерное облучение и «руки врача»

В конце 80-х годов очень модным направлением в лечении терапевтических больных было использование низкоэнергетических лазеров. При выполнении своей кандидатской работы я тоже сталкивался с этой методикой, так как изучал влияние различных методов лечения на иммунную систему у больных с ревматоидным артритом. Вскоре я высказал удивление своему непосредственному «шефу»: почему-то некоторым больным метод внутривенного облучения циркулирующей крови гелий-неоновым лазером не только не помогает, но еще у части из них вызывает тяжелейшее неконтролируемое обострение заболевания.

Вскоре я был вызван «на ковер» к заведующему кафедрой, который выразил явное неудовольствие по поводу моих настроений. Тем более, что тема давно и плодотворно развивается на кафедре, именно тут активно работают разработчики метода, защищены кандидатские и докторская диссертация на эту тему, готовится очередная докторская, а главное – метод абсолютно всем помогает.

В ответ я пригласил завкафедрой посмотреть двух больных ревматоидным артритом, которым провели недавно сеансы внутривенной лазеротерапии, и которые сейчас лежали у меня в палате со скованностью, которая их стала беспокоить после процедуры на протяжении целого дня, с явно распухшими суставами, с повысившимся СОЭ до 60 мм в час и с повышением температуры до 38-39 градусов.

При этом обычная для данного заболевания терапия, включавшая высокие дозы гормонов, после лазеротерапии на состояние этих больных уже не оказывала влияния.

Резюме начальства было таково: «Ты делаешь что-то не так, у всех же получается, а обострение должно быть, но через него надо перешагнуть». Тогда вместе с непосредственным «шефом» мы стали изменять режимы проведения процедур лазеротерапии, но это ничего не изменило – у трети больных по-прежнему существенное улучшение, у трети – без эффекта, а у еще одной трети – неконтролируемой обострение, которое длилось после процедуры около полугода и заканчивалось самостоятельно, несмотря на прием цитостатиков, глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов – т.е. всего, чем должно лечиться это заболевание, особенно при выраженном обострении.

Иными словами, как бы мы лазерную процедуру ни модифицировали, результат в среднем был прежним – у одних больных – одно, т.е. отличный эффект, у других – никакого. У третьих – выраженное обострение. И никаких предпосылок к тому, чтобы предсказать исход процедуры.

Докторская моего непосредственного шефа немного «провисла», но вскоре был найден «оригинальный» ход, и в нее была включена новая глава – «лазерная болезнь». Вообще-то я не думаю, что то, что мы наблюдали, можно было бы назвать лазерной болезнью. Это был результат не запрограммированного системного ответа иммунной системы и других систем организма на неспецифическое мощное воздействие лазерного луча. А поскольку никто толком механизмы лазерного воздействия не знал, а главное, никто не знал, что вовлекается в это воздействие и какой будет суммарный ответ организма, то наблюдаемые необъяснимые эффекты получили это обобщенное название.

* * *

Возвращаясь к этому сюжету сегодня, легко понять, что, несмотря на то, что метод к тому времени считался апробированным, хорошо доказанным, на самом деле он оказывал воздействие на уровне плацебо, только с большей амплитудой проявлений.

Не зря говорится, что в руках автора метод всегда работает. Именно поэтому процедура проведения современных испытаний лекарственных воздействий и лечебных процедур направлена на то, чтобы исключить эту особенность психики человека.

Кстати, через некоторое время на кафедре была успешно защищена еще одна кандидатская диссертация по использованию инфракрасного лазера в лечении больных ревматоидным артритом. Только вот незадача: случайным образом некоторые из больных, включенных в исследование, попали ко мне, а у них ревматоидного артрита ни по каким критериям не было.

Аналогичная история повторилась через несколько лет. В центральной медицинской библиотеке я разговорился с доктором, которая с энтузиазмом пропагандировала некий растительный препарат из Перу: «Всем больным с ревматоидным артритом помогает, можете придти посмотреть». На прием в учреждение, где продавался препарат, пришли 4 пациента, которые отмечали улучшение на фоне лечения. Но ни у кого из них не было ревматоидного артрита – все страдали деформирующим артрозом. То и другое – болезни суставов. Но абсолютно разные!

Р.Ф.: Неужели плацебо может оказать столь мощное влияние на течение столь тяжелого иммунного заболевания?

Е.П.: Да, может. И в подтверждение приведу два случая из моей практики, которые заставили меня по-новому взглянуть на «психологическое программирование» течения болезни.

* * *

Еще о плацебо–эффекте («если очень верить, то поможет» ).

Первый случай. Мужчина с ревматоидным артритом III стадии говорил, что всякую дрянь (то есть лекарства) он не пьет. Но вот только почувствует, что у него увеличивается скованность и появляется боль в суставах, тут же быстро идет в магазин, покупает там 3 пакета молока и 1 – кефира, сливает их вместе, ставит на огонь. «Когда молоко свернется, я эту «гадость» (это было сказано с характерным ударением) выбрасываю в унитаз, а сыворотку за день выпиваю, а, кроме того, через боль бегаю целый день вокруг дома. И через 3 дня обострение как рукой снимает».

Второй случай. Больная, женщина 80 лет, врач по специальности, с костным анкилозом лучезапястных суставов, которая обошла всех светил в надежде на диагностику протекающего у нее синдрома Стилла у взрослых, тоже категорически отказывалась от лекарств. (Синдром Стилла – это вариант течения ревматоидного артрита, который сейчас выделяют в отдельное заболевание – оно характеризуется резким повышением температуры и развитием серозита - воспаления внутренних серозных оболочек: брюшины, плевры, перикарда ).

«Вы ведь меня понимаете», – говорила она мне. «Когда у меня повышается температура до 40 градусов и распухают суставы, я сажусь за рояль (!) и играю до тех пор, пока температура не упадет» (обычно 2-3 дня). И это при том, что руки у нее в лучезапястных суставах вообще не гнулись!..

Стоит отметить некоторые особенности характера этой больной, – это важно для понимания всей ее истории. Когда ей было около 40 лет, у нее резко поднялась температура, появились боли в животе. Она вызвала скорую. Врач сказал, что это не аппендицит. Но больная категорически настояла на том, чтобы ее отвезли в стационар. В больнице хирург тоже сказал, что это не аппендицит, но она заставила его сделать аппендектомию (отросток был катарально изменен, то есть какое-то воспаление было, но явно не здесь крылась первопричина болезни.).

Через 2-3 дня у больной возникла кишечная непроходимость и когда, сделав уже большой разрез, открыли брюшную полость, увидели, что там все сплошь в свежих спайках. То есть аппендикс был вообще не при чем – у больной было абактериальное воспаление брюшины, отсюда и свежие спайки.

К сожалению, во время этих операций ей занесли вирус гепатита В, от которого она чуть не померла. Важно, что и через 40 лет эта больная ни минуту не сомневалась в правильности своих действий.

* * *

Исходя из этих двух характерных случаев, мы можем догадываться, что стремление к поддержанию своего жизненного стереотипа, некая «обрядовость», чрезмерная уверенность в правильности действий способны изменить течение даже таких тяжелых иммунных заболеваний.

Кстати, одна больная с ревматоидным артритом каждый год приходила ко мне напрашиваться на проведение сеансов лазеротерапии, несмотря на то, что она дважды после процедур попадала в тяжелое обострение. Зато она крепко запомнила, как этот метод ей здорово помог в самый первый раз!

Р.Ф.: Мы сегодня затронули очень важную тему, которая связана, среди прочего, с совершенно другим взглядом на болезнь, чем это было одно - два столетия назад…

ЕП. Раньше большинство болезней протекали остро. Больной или выздоравливал, или умирал. Теперь же люди старше 40-50 лет, как правило, имеют несколько хронических болезней, которые необходимо в той или иной мере лечить. А достижения последней половины ХХ века, когда появились знания о факторах риска, привели к формированию направления в медицине – первичной и вторичной профилактики заболеваний. То есть в идеале человек, как только сможет осознавать себя, должен заниматься своим здоровьем. А это включает контакт с врачом, прививки и опять лекарственные средства.

(продолжение следует)