Ñïèñîê ôîðóìîâ ×àñòíàÿ ìåäèöèíà è ðåôîðìà çäðàâîîõðàíåíèÿ Óêðàèíû ×àñòíàÿ ìåäèöèíà è ðåôîðìà çäðàâîîõðàíåíèÿ Óêðàèíû
Ôîðóì ïîñâÿù¸í âîïðîñàì ðàçâèòèÿ â Óêðàèíå ÷àñòíîé ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè
 
 Îòñëåæèâàåìûå òåìûÎòñëåæèâàåìûå òåìû   FAQFAQ   ÏîèñêÏîèñê   ÏîëüçîâàòåëèÏîëüçîâàòåëè   ÃðóïïûÃðóïïû   ÐåãèñòðàöèÿÐåãèñòðàöèÿ 
 RSSRSS   ÏðîôèëüÏðîôèëü   Âîéòè è ïðîâåðèòü ëè÷íûå ñîîáùåíèÿÂîéòè è ïðîâåðèòü ëè÷íûå ñîîáùåíèÿ   ÂõîäÂõîä 

Îñíîâû êîíêóðåíöèè íà ðûíêå ìåäèöèíñêèõ óñëóã

 
Íà÷àòü íîâóþ òåìó   Îòâåòèòü íà òåìó    Ñïèñîê ôîðóìîâ ×àñòíàÿ ìåäèöèíà è ðåôîðìà çäðàâîîõðàíåíèÿ Óêðàèíû -> Ðåôîðìà çà ðóáåæîì
Ïðåäûäóùàÿ òåìà :: Ñëåäóþùàÿ òåìà  
Àâòîð Ñîîáùåíèå
AndreyN



Çàðåãèñòðèðîâàí: 09.09.2008
Ñîîáùåíèÿ: 1380
Îòêóäà: Kiev, UKRAINE

Ñîîáùåíèå: #1   ÑîîáùåíèåÄîáàâëåíî: Ñá Îêò 04, 2008 9:12 pm    Çàãîëîâîê ñîîáùåíèÿ: Îñíîâû êîíêóðåíöèè íà ðûíêå ìåäèöèíñêèõ óñëóã Îòâåòèòü ñ öèòàòîé

Ïîëè Ì. Â.
Îñíîâû êîíêóðåíöèè íà ðûíêå ìåäèöèíñêèõ óñëóã

Pauly M. V.A primer on competition in medical marketsHealth Care in America: The political Economy of Hospitals and Health. Pacific Research Institute for Public Policy. 1988. Chapter 1. P. 27-71.755 Sansome Street, No. 450, San Francisco, CA 94111-1703

Êëþ÷åâûå ñëîâà Íåäîñòàòî÷íàÿ èíôîðìèðîâàííîñòü ïîòðåáèòåëÿÍåîáîñíîâàííîå ïðèìåíåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóãÐåãóëèðîâàíèå òàðèôîâÎðãàíèçàöèè ïî àíàëèçó èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÎÀÈÐÇ)Ïîääåðæêà ìàëîèìóùèõ

Òåìû Ôèíàíñîâî-ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû çäðàâîîõðàíåíèÿÂîïðîñû óïðàâëåíèÿÍàïðàâëåíèÿ è ìåòîäû ðàöèîíàëèçàöèè äåÿòåëüíîñòè ñèñòåìû ËÏÓ

Ââåäåíèå

Öåëü äàííîé ãëàâû - îáñóäèòü ðîëü, êîòîðóþ èãðàåò èëè ìîæåò ñûãðàòü êîíêóðåíöèÿ íà ðûíêàõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã.  îáùåå îïðåäåëåíèå ðûíêà â øèðîêîì ñìûñëå âêëàäûâàåòñÿ âñÿ ñîâîêóïíîñòü îòâåòíûõ ðåàêöèé ðûíêà, êîòîðûì áóäåò ïðîòèâîïîñòàâëåí àëüòåðíàòèâíûé ïóòü ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ êàê ñïîñîá óïðàâëåíèÿ ñåêòîðîì çäðàâîîõðàíåíèÿ. Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî â ýòîì ñåêòîðå, ïîðîé äàæå íà îäíèõ è òåõ æå òåððèòîðèÿõ, íàáëþäàåòñÿ ðîñò êàê êîíêóðåíöèè, òàê è òîé èëè èíîé ôîðìû ðåãóëèðîâàíèÿ.  ñàìîì äåëå, â íåêîòîðûõ øòàòàõ, â ÷àñòíîñòè, â Âèñêîíñèíå, ñôîðìèðîâàí ñâîé àïïàðàò ðåãóëèðîâàíèÿ, íàïðàâëåííûé íà ñòèìóëèðîâàíèå êîíêóðåíöèè íà îñíîâå ïîëîæåíèÿ î òîì, ÷òî íóæíî ñîçäàòü óñëîâèÿ, ÷òîáû êîíêóðåíöèÿ çàðàáîòàëà. Åñëè æå ýòîãî íå ïðîèñõîäèò, òî âçàìåí íóæíî èñïîëüçîâàòü ìåòîäû ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ. Ñëîâî "êîíêóðåíöèÿ" ïðèìåíÿåòñÿ â ñàìûõ ðàçíûõ ñëó÷àÿõ, çà÷àñòóþ â ðàáîòå ïî ñâÿçÿì ñ îáùåñòâåííîñòüþ (â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðîòèâîïîëîæíîñòüþ êîíêóðåíöèè ÿâëÿåòñÿ ìîíîïîëèÿ, íî âåäü íèêòî îòêðûòî íå ïðèçíàåòñÿ â ïðèâåðæåííîñòè ìîíîïîëèçìó). Îäíàêî íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ñèòóàöèè, êîãäà ñëîâî "êîíêóðåíöèÿ" èñïîëüçóåòñÿ íåâåðíî â ïîääåðæêó ïî ñóòè íåêîíêóðåíòîñïîñîáíîãî ïðåèìóùåñòâà êîíêðåòíîé ãðóïïû ôèðì. (Êëþ÷åâûì â äàííîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ íåêîå îáëàäàþùåå áîëüøèì çíà÷åíèåì ïîíÿòèå òèïà "÷åñòíàÿ èãðà"). Êðîìå òîãî, ìîæíî íàáëþäàòü, êàê ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå, ïðåäîñòàâëÿÿ ãîññëóæàùèì ïðàâî âûïîëíÿòü ôóíêöèè êîíòðîëÿ íàä óðîâíåì çàòðàò (÷òî, ôàêòè÷åñêè, åñòü íå ÷òî èíîå, êàê ìîíîïîëèçì), â äåéñòâèòåëüíîñòè, ïðåïÿòñòâóþò èñòèííîé êîíêóðåíöèè. Èñõîäÿ èç âûøåèçëîæåííîãî, ÿ ïîñòàðàþñü â äàííîé ðàáîòå ïðîäåìîíñòðèðîâàòü íà ïðèìåðàõ, ÷òî îçíà÷àåò èëè äîëæíà îçíà÷àòü êîíêóðåíöèÿ, äîêàçàòü, ÷òî îíà ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíîé íà ðûíêàõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã è ïîêàçàòü, êàêèå ïðîÿâëåíèÿ, íàçûâàåìûå êîíêóðåíöèåé, äåéñòâèòåëüíî òàêîâîé ÿâëÿþòñÿ.

Êàê àíàëèçèðîâàòü ðûíêè

Ïðè àíàëèçå ëþáîãî ðûíêà ñëåäóåò ïîìíèòü î äâóõ âàæíûõ ìîìåíòàõ. Ïåðâûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå öåëåé, âòîðûì - ïðàêòè÷åñêèé âûáîð îäíîé èç ñóùåñòâóþùèõ ñòðàòåãèé.

Ýôôåêòèâíîñòü è ìàðæà ïðåäñòàâëÿþò äâà êðèòåðèÿ, ïî êîòîðûì ìîæíî îïðåäåëèòü ðåçóëüòàòû ðûíî÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïðåäïðèÿòèÿ. Êàê áóäåò ïîêàçàíî íèæå, ýôôåêòèâíîñòü ìîæåò ñäåðæèâàòüñÿ â ñëó÷àå îãðàíè÷åíèé íà çàêëþ÷åíèå íåêîòîðûõ ñäåëîê èëè æå ïðè ïîëíîì çàêðûòèè ðûíêîâ äëÿ íåêîòîðûõ âûãîäíûõ îïåðàöèé.
×òî êàñàåòñÿ âîïðîñîâ ìàðæè, òî ó ýêîíîìèñòîâ ìåíüøå ñîîáðàæåíèé íà ýòîò ñ÷åò. Îäíàêî åñòü îñíîâàíèÿ ñ÷èòàòü, ÷òî íå âñå ýôôåêòèâíûå ðûíêè íåïðåìåííî ïðèâëåêàòåëüíû ñ òî÷êè çðåíèÿ ìàðæè.
Âàæíî îñòàâàòüñÿ ðåàëèñòàìè ïðè âûáîðå îäíîé èç àëüòåðíàòèâíûõ ñòðàòåãèé. Ýòà ìûñëü íàñòîëüêî î÷åâèäíà, ÷òî ÷èòàòåëü, âîçìîæíî, óäèâèòñÿ, ïî÷åìó çäåñü äàåòñÿ ýòîò ñîâåò. Âñå æå êàê ïðèâåðæåíöû êîíêóðåíöèè, òàê è ïðèâåðæåíöû ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ, ÷àñòî â ñâîèõ àðãóìåíòàõ ñðàâíèâàþò ïîâñåäíåâíóþ íåñîâåðøåííóþ ïðàêòèêó àëüòåðíàòèâíîãî ïóòè, ñ êîòîðûì îíè íå ñîãëàñíû, ñ èäåàëèçèðîâàííîé âåðñèåé òîé ñõåìû, çà êîòîðóþ îíè âûñòóïàþò. Íàïðèìåð, ìû ïîâñåìåñòíî âèäèì, ÷òî ðûíêè ìåäèöèíñêèõ óñëóã ñåãîäíÿ íå ñîâïàäàþò ñ èäåàëüíûì ïðåäñòàâëåíèåì ýêîíîìèñòîâ îá èäåàëüíîé êîíêóðåíöèè, Ìîæåò áûòü, ïîëíîå ñîâïàäåíèå äàæå è íåâîçìîæíî.

Ïîñêîëüêó âñÿêîå îòêëîíåíèå îò ïîíÿòèÿ ñîâåðøåííîé êîíêóðåíöèè ïîäðàçóìåâàåò íåýôôåêòèâíîñòü, òî ýòî âñåãäà ñëóæèò àðãóìåíòîì â ïîëüçó íåîáõîäèìîñòè ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ. Êîíå÷íî, îïèñûâàåìîå ðåãóëèðîâàíèå âñåãäà ïîäðàçóìåâàåò ðåãóëèðîâàíèå â õîðîøåì ñìûñëå ýòîãî ñëîâà â îòëè÷èå îò ðåãóëèðîâàíèÿ, îñóùåñòâëÿåìîãî äàëåêî íå èäåàëüíûìè ëþäüìè â íåñîâåðøåííîì ìèðå, ïðèìåðû êîòîðîãî ìû îùóùàåì íà ñåáå äîâîëüíî ÷àñòî. Íåðåäêî ãîâîðèòñÿ, ÷òî ïîäõîä ê ãîñóäàðñòâåííîìó ðåãóëèðîâàíèþ â çäðàâîîõðàíåíèè áóäåò ñóùåñòâåííî îòëè÷àòüñÿ. È óæ êîíå÷íî æå, èäåàëüíîå ðåãóëèðîâàíèå âñÿêèé ðàç îäåðæèâàåò âåðõ íàä íåñîâåðøåííîé êîíêóðåíöèåé.

Çäåñü î÷åâèäåí âûâîä: "Ðåãóëèðîâàíèå ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé íåèäåàëüíîìó ðûíêó, òîëüêî åñëè äåéñòâèòåëüíî ìîæíî îáåñïå÷èòü èäåàëüíîå ðåãóëèðîâàíèå." Íî ó íàñ íåò äîêàçàòåëüñòâ, ÷òî òàêîå âîçìîæíî. Ïðàâîìåðíî ñðàâíèâàòü íåèäåàëüíûå ðûíêè ñ íåñîâåðøåííûì ðåãóëèðîâàíèåì. Íî òîãäà êàáèíåòíîå òåîðåòèçèðîâàíèå íå ñìîæåò ðåøèòü ïðîáëåìó, âûáîð ñòðàòåãèè íåâîçìîæåí òàêèìè ìàëûìè ñðåäñòâàìè. Îí ïîòðåáóåò óñèëèé, íàïðàâëåííûõ íà íàáëþäåíèå è ñðàâíåíèå ðåàëüíî ñóùåñòâóþùèõ â ìèðå è âîçìîæíûõ ðûíêîâ ñ ðåàëüíî ñóùåñòâóþùèì ãîñóäàðñòâåííûì ðåãóëèðîâàíèåì è òåìè, êòî ýòî îñóùåñòâëÿåò.
Êàê áû òî íè áûëî, ïîëåçíî ïåðå÷èñëèòü âîçìîæíûå ñëó÷àè áàíêðîòñòâ íà ðûíêå ìåäèöèíñêèõ óñëóã, ïîñêîëüêó ïîäîáíûå íåóäà÷è ÿâëÿþòñÿ íåîáõîäèìûì (åñëè íå äîñòàòî÷íûì) óñëîâèåì òîãî, ÷òî ðåãóëèðîâàíèå ëó÷øå, ÷åì ðûíîê.

Ìîðàëüíûé óùåðá è ìåäèöèíà, õàðàêòåðèçóåìàÿ ïëîñêèì îòðåçêîì êðèâîé

Íåñïîñîáíîñòü çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðåäñòàâèòü íåîáõîäèìîñòü êîíêðåòíûõ óñëóã â ñîïîñòàâëåíèè ñ èõ ñòîèìîñòüþ îáû÷íî ñ÷èòàåòñÿ ïîâèííîé â íàëè÷èè òåõ ñòèìóëîâ, êîòîðûå ïðèñóùè òðàäèöèîííûì ôîðìàì êîìïåíñàöèé ïî ñòðàõîâêàì íà ñëó÷àé áîëåçíè. Ãëàâíàÿ ïðîáëåìà â ñâÿçè ñ ïîäîáíûìè êîìïåíñàöèÿìè ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïî ñðàâíåíèþ ñî ñëó÷àÿìè çàáîëåâàíèé, â ðåçóëüòàòå êîòîðûõ ñòðàõîâêà íå âûïëà÷èâàåòñÿ, âûïëà÷èâàåìàÿ êîìïåíñàöèÿ çíà÷èòåëüíî îñëàáëÿåò ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå òîìó, ÷òîáû è ïàöèåíò, è ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå òùàòåëüíî âçâåøèâàëè, íàñêîëüêî ïëàòà çà äîïîëíèòåëüíîå ëå÷åíèå ñîîòâåòñòâóåò ïðèíîñèìîé èì ïîëüçå. Ñòàíäàðòíîå ñòðàõîâàíèå íà ñëó÷àé áîëåçíè óðîäóåò öåíîâóþ ñèñòåìó. Ýòà ïðîáëåìà íàçûâàåòñÿ â ñòðàõîâîé ëèòåðàòóðå ìîðàëüíûì óùåðáîì. Ïîäîáíîå ÿâëåíèå âîçíèêàåò èç-çà òîãî, ÷òî ñóùåñòâóþùàÿ ñâÿçü ìåæäó âûïëàòîé êîìïåíñàöèé è ïîòðåáëåíèåì ìåäèöèíñêèõ óñëóã òàêîâà, ÷òî ëå÷åíèå êàæåòñÿ êàê áû áåñïëàòíûì èëè èìåþùèì íóëåâóþ ñòîèìîñòü â ìîìåíò åãî ïîëó÷åíèÿ, à, ñëåäîâàòåëüíî, ïîÿâëÿþòñÿ ñòèìóëû èñïîëüçîâàòü ëå÷åíèå, ïðèíîñÿùåå ïðåäåëüíî ìàëóþ ïîëüçó.

Îäíèì èç ñïîñîáîâ ïðåäñòàâëåíèÿ âîçäåéñòâèÿ ìîðàëüíîãî óùåðáà ÿâëÿåòñÿ êðèâàÿ çàâèñèìîñòè îáúåìà îêàçàííîãî ëå÷åíèÿ è äîñòèãíóòîé ñòåïåíè âûçäîðîâëåíèÿ. Íà ïåðâûõ ïîðàõ ïîëó÷åííîå ÷åëîâåêîì ëå÷åíèå âûçîâåò çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ åãî çäîðîâüÿ, è êðèâàÿ ðåçêî âçëåòèò ââåðõ. Ïî ñðàâíåíèþ ñî ñëó÷àåì îòñóòñòâèÿ êàêîãî áû òî íè áûëî ëå÷åíèÿ, âîçìîæíîñòü ïîêàçàòüñÿ âðà÷ó îçíà÷àåò ðàçíèöó ìåæäó æèçíüþ è ñìåðòüþ. Ïåðâûå äèàãíîñòè÷åñêèå àíàëèçû ìîãóò äàòü ìíîãî èíôîðìàöèè. Îäíàêî, â êàêîé-òî ìîìåíò êðèâàÿ ñãëàæèâàåòñÿ: äîïîëíèòåëüíûå ïîñåùåíèÿ âðà÷à ïðèíîñÿò åäâà çàìåòíóþ ïîëüçó (â âèäå ïåðåñòðàõîâêè), à äîïîëíèòåëüíûé ëàáîðàòîðíûé àíàëèç ðåäêî âûÿâëÿåò ÷òî-íèáóäü íîâîå. Äåëî â òîì, ÷òî âñëåäñòâèå ýôôåêòà ìîðàëüíîãî óùåðáà, ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ëþäåé ìîæåò õàðàêòåðèçîâàòüñÿ ïëîñêèì îòðåçêîì êðèâîé. Ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàöèåíòà ñ áîëüøîé ñóììîé ñòðàõîâîãî ïîëèñà, âîçìîæíî, èìååò ñìûñë ñîãëàñèòüñÿ íà äîïîëíèòåëüíûé ëàáîðàòîðíûé àíàëèç èëè ëèøíèé ðàç ïðèéòè ê âðà÷ó íà âñÿêèé ñëó÷àé, ÷òîáû ïåðåñòðàõîâàòüñÿ, ïîñêîëüêó ëå÷åíèå ôàêòè÷åñêè áåñïëàòíîå. Áåçóñëîâíî, ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå íå ÿâëÿåòñÿ áåñïëàòíûì, è äîïîëíèòåëüíûå óñëóãè äîëæíû áûòü îòðàæåíû â âèäå áîëåå âûñîêèõ ñòðàõîâûõ âçíîñîâ. Íî äëÿ êîíêðåòíîãî ïîòðåáèòåëÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã, âçíîñ êîòîðîãî íå çàâèñèò îò îáúåìà ïîòðåáëÿåìûõ óñëóã, ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå äåéñòâèòåëüíî âîñïðèíèìàåòñÿ êàê áåñïëàòíîå.  ðåçóëüòàòå òàêîãî íàáîðà ñòèìóëîâ ïîòðåáèòåëè ïîæåëàþò è âûðàçÿò ãîòîâíîñòü ïëàòèòü çà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå, õàðàêòåðèçóåìîå ïëîñêèì îòðåçêîì êðèâîé. Êðîìå òîãî, ñ òî÷êè çðåíèÿ âðà÷à áëàãîïîëó÷èå îòäåëüíîãî ïàöèåíòà óëó÷øàåòñÿ, êîãäà åìó ðåêîìåíäóþò ëå÷åíèå, ïðèíîñÿùåå õîòü è íåçíà÷èòåëüíûé, íî âñå æå ïîëîæèòåëüíûé äîïîëíèòåëüíûé ýôôåêò. Ó âðà÷à ïîÿâëÿåòñÿ îùóùåíèå, ÷òî îí íå ïðîÿâèò äîñòàòî÷íîé îòâåòñòâåííîñòè çà ñâîèõ ïàöèåíòîâ, åñëè íå ïîðåêîìåíäóåò òàêîãî ðîäà ëå÷åíèÿ èëè íå ñàíêöèîíèðóåò åãî.
 ðåçóëüòàòå ýòîãî íàáîðà ñòèìóëîâ ëþäè áóäóò îáðàùàòüñÿ çà ìåäèöèíñêèì îáñëóæèâàíèåì, îáúåì êîòîðîãî ñëèøêîì âåëèê, åñëè ñîïîñòàâèòü ýôôåêò îò íåãî, õîòÿ îí è ÿâëÿåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì, ñ ðåàëüíûìè çàòðàòàìè.  ïðåäåëàõ, â êîòîðûõ ñòðàõîâêà ïîêðûâàåò âñå çàòðàòû, äîïîëíèòåëüíàÿ ïîëüçà îò äîïîëíèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé ìîæåò îêàçàòüñÿ ïðåíåáðåæèòåëüíî ìàëîé. Òî÷íî òàê æå, êàê ñòðàõîâêà ñòèìóëèðóåò ïðåáûâàíèå â áîëüíèöå â òå÷åíèå äîïîëíèòåëüíîãî ñðîêà èëè æå äîïîëíèòåëüíûå ïîñåùåíèÿ âðà÷à, îíà, êðîìå òîãî, çàñòàâëÿåò ïàöèåíòà è ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå ïðèáåãàòü ê äîïîëíèòåëüíîìó äîðîãîñòîÿùåìó îáñëóæèâàíèþ â òå÷åíèå îäíîãî äíÿ, îäíîãî ïîñåùåíèÿ âðà÷à, äîáàâëÿÿ ê êîëè÷åñòâåííîìó ïîêàçàòåëþ åùå è ïàðàìåòð êà÷åñòâà. Íî ïîâûøåíèå èíòåíñèâíîñòè îáñëóæèâàíèÿ òðåáóåò ïîâûøåíèÿ öåíû çà êàæäóþ óñëóãó. Âñëåäñòâèå ýòîãî âîçíèêàåò äâîéíîé ñòèìóë ê ïîâûøåíèþ ðàñõîäîâ, êîòîðûé ïîâûøàåò öåíû íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè è ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà ïîòðåáëÿåìûõ óñëóã.
Ôóíäàìåíòàëüíîé ïðîáëåìîé ÿâëÿåòñÿ íåñïîñîáíîñòü ðûíêà ïîäîáðàòü ñîîòâåòñòâóþùèé êîëè÷åñòâåííûé è êà÷åñòâåííûé óðîâåíü ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Ìíîãî÷èñëåííûå àðãóìåíòû â ïîëüçó ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ, ôàêòè÷åñêè, ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîïûòêè ñíèçèòü òðóäíîñòè ñòðàõîâàíèÿ íà ñëó÷àé áîëåçíè, ñâÿçàííûå ñ ìîðàëüíûì óðîíîì.

Íåäîñòàòîê èíñòðóìåíòîâ ñäåðæèâàíèÿ ðàñõîäîâ íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå

Ñóùåñòâóþò ðåàëüíûå îñîáåííîñòè ñòðàõîâûõ ïîëèñîâ, êîòîðûå, êàê èçâåñòíî, ÿâëÿþòñÿ (èëè ïîëàãàåòñÿ, ÷òî îíè ÿâëÿþòñÿ) ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì êîíòðîëÿ çàòðàò íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå. Äî íåäàâíåãî âðåìåíè, îäíàêî, ñòðàõîâùèêè íåîõîòíî âêëþ÷àëè ýòè îñîáåííîñòè â ïîëèñû, ïðåäëàãàåìûå èõ êàìïàíèÿìè, à êîãäà òàêèå îñîáåííîñòè âñå æå âêëþ÷àëèñü, ïîòðåáèòåëè ìåäèöèíñêèõ óñëóã ïðîÿâëÿëè ê íèì íåçíà÷èòåëüíûé èíòåðåñ. Êàêîé áû íè áûëà ïðè÷èíà äàííîãî ÿâëåíèÿ, ñëîæèëàñü òàêàÿ ñèòóàöèÿ, ÷òî ïîïûòêè íàñòîÿòü íà ñíèæåíèè öåí, àíàëèçå èñïîëüçîâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ðåñóðñîâ, îáÿçàòåëüíîé îöåíêå ïðàâèëüíîñòè äèàãíîçà, ïîñòàâëåííîãî ëå÷àùèì âðà÷îì ïóòåì âûÿñíåíèÿ ìíåíèÿ äðóãîãî õèðóðãà, ñêðèíèíãîâîì îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî äî ãîñïèòàëèçàöèè è öåëîì ðÿäå äðóãèõ ìåðîïðèÿòèé íå áûëè øèðîêî îòðàæåíû â ñòðàõîâûõ ïîëèñàõ ÷àñòíûõ ëèö. Õîòÿ â ïîñëåäíåå âðåìÿ íàáëþäàåòñÿ íåêèé áóì âîêðóã âêëþ÷åíèÿ òàêèõ èíñòðóìåíòîâ, íî îíè âñå åùå íå ñòàëè óíèâåðñàëüíûìè è îáùåïðèíÿòûìè.

Áåçóñëîâíî, â ïðîøëîì, à, âîçìîæíî, òàêîå ïîëîæåíèå ïðîäîëæàåò ñóùåñòâîâàòü è ïîíûíå, ðûíîê ñòðàõîâûõ óñëóã ïðåäëàãàë íåìíîãî â ñìûñëå ïðÿìîãî ñäåðæèâàíèÿ ðàñõîäîâ íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå. Ðûíîê íå ñìîã îáåñïå÷èòü òàêèå ìåõàíèçìû äàæå òîãäà, êîãäà â êîíå÷íîì èòîãå îíè áûëè âûãîäíû.  òî âðåìÿ íåîáõîäèìîñòü ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ îáîñíîâûâàëàñü (è â êàêîé-òî ìåðå îáîñíîâûâàåòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ) íåñïîñîáíîñòüþ ðûíêà ïðåäëîæèòü òàêèå ìåõàíèçìû ñäåðæèâàíèÿ çàòðàò.
Íåäîñòàòî÷íàÿ èíôîðìèðîâàííîñòü ïîòðåáèòåëåé
Ïîòðåáèòåëè èñïûòûâàþò òðóäíîñòè â îöåíêå êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Áîëåå òîãî, îíè ÷àñòî íå çíàþò, êàêîé îáúåì ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ íåîáõîäèì äëÿ èçëå÷åíèÿ îò êàêîãî-ëèáî íåäóãà èëè ïîäëå÷èâàíèÿ, îáëåã÷åíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ïðè êîíêðåòíîì çàáîëåâàíèè.  ñàìîì äåëå, ÷åëîâåê ÷àñòî îáðàùàåòñÿ â ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå, ÷òîáû ïðèîáðåñòè èíôîðìàöèþ î òîì, ÷òî ñëåäóåò äåëàòü äàëüøå.  ñèëó ñâîåé ñëàáîé èíôîðìèðîâàííîñòè ïîòðåáèòåëü ïåðåêëàäûâàåò ÷àñòü îáÿçàííîñòåé ïî ïðèíÿòèþ ðåøåíèé íà âðà÷åé-òåðàïåâòîâ è äðóãèõ ñïåöèàëèñòîâ, òî åñòü îí íàíèìàåò àãåíòà-ïîñðåäíèêà. Îäíàêî íå âñåãäà ìîæíî äàòü ãàðàíòèþ, ÷òî òàêîé àãåíò âî âñåì áóäåò äåéñòâîâàòü â íàèëó÷øèõ èíòåðåñàõ ïîòðåáèòåëÿ, îñîáåííî, åñëè àãåíò, êîòîðûé ïðåäñòàâëÿåò èíôîðìàöèþ î íóæäàåìîñòè ÷åëîâåêà â òåõ èëè èíûõ óñëóãàõ, ÿâëÿåòñÿ òåì æå ëèöîì, êîòîðîå â êîíå÷íîì èòîãå áóäåò ïðîäàâàòü ýòè óñëóãè.
Åñòü äâà ïîòåíöèàëüíûõ íåäîñòàòêà ðûíêà, êîòîðûå, âîçìîæíî, ïîâèííû â íåäîñòàòî÷íîé èíôîðìèðîâàííîñòè ïîòðåáèòåëÿ. Åñëè ïîòðåáèòåëü íå ìîæåò ñóäèòü î ðàçíèöå â öåíå è êà÷åñòâå óñëóã ó ðàçíûõ ïðîäàâöîâ, òî ïðîäàâöû ìîãóò ñ ïîëüçîé äëÿ ñåáÿ ïîäíÿòü öåíû âûøå êîíêóðåíòîñïîñîáíîãî óðîâíÿ (äëÿ äàííîãî óðîâíÿ êà÷åñòâà) èëè âûáðàòü áîëåå íèçêèé è äåøåâûé (íî áîëåå ïðèáûëüíûé) óðîâåíü êà÷åñòâà ïðè äàííîé öåíå íà óñëóãó. Êðîìå òîãî, íåïîëíàÿ èíôîðìèðîâàííîñòü ïîòðåáèòåëÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê òîìó, ÷òî ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå, âûñòóïàÿ â äâîéíîé ðîëè ïðîäàâöà èíôîðìàöèè è óñëóã, áóäåò èñêóññòâåííî âûçûâàòü ñïðîñ íà èçáûòî÷íûé îáúåì óñëóã, êîòîðûå íå ïðîñòî íå ïðèíåñóò íèêàêîé äîïîëíèòåëüíîé ïîëüçû, íî äàæå íà óñëóãè, êîòîðûå ìîãóò íàâðåäèòü ïàöèåíòó. Êîðî÷å ãîâîðÿ, ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ íåîáîñíîâàííîå ïðèìåíåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã.

Ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå ÷àñòî ïðåäëàãàåòñÿ â êà÷åñòâå ñðåäñòâà èñïðàâëåíèÿ îòðèöàòåëüíûõ ïîñëåäñòâèé îò íåïîëíîé èíôîðìèðîâàííîñòè ïîòðåáèòåëåé ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Èñõîäÿ èç ýòîãî ïîëîæåíèÿ, ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå ëèáî öåí íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå, ëèáî åãî êà÷åñòâà, âåðîÿòíî, áûëî áû îïðàâäàííûì.
Äðóãîé àñïåêò íåîñâåäîìëåííîñòè ïîòðåáèòåëÿ (èëè ïîñòàâùèêà) ìåäèöèíñêèõ óñëóã âîçíèêàåò â ñâÿçè ñ íàáëþäàåìûì â ïîñëåäíåå âðåìÿ èíòåíñèâíûì ðàçâèòèåì ìåõàíèçìîâ êîíòðîëÿ ÷àñòíûõ çàòðàò íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå, òàêèõ, êàê óïðàâëÿåìîå ëå÷åíèå è àíàëèç ïîòðåáëåíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã.  èäåàëå ïîòðåáèòåëü äîëæåí ïîëó÷àòü ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå äî òîãî ìîìåíòà, êîãäà ïðåäåëüíûå çàòðàòû íåïîñðåäñòâåííî ñðàâíÿþòñÿ ñ ìàêñèìàëüíîé ïîëüçîé. Ýòî ðàâåíñòâî äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ è â ÷àñòè êîëè÷åñòâà óñëóã, è â ÷àñòè èõ êà÷åñòâà. Ïðè òðàäèöèîííîé ñèñòåìå ñòðàõîâàíèÿ åñòü ôèíàíñîâûé ñòèìóë ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå è ïîñëå òîãî, êîãäà îò íåãî ìàëî ïîëüçû èëè âîîáùå íåò äàëüíåéøåãî óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ïàöèåíòà, è òåïåðåøíÿÿ çàèíòåðåñîâàííîñòü â ñäåðæèâàíèè çàòðàò íà ëå÷åíèå, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñî ñòîðîíû ñòðàõîâùèêîâ â ðàìêàõ òðàäèöèîííîé ñèñòåìû, à òàêæå â ðàìêàõ îðãàíèçàöèè ïîääåðæêè çäîðîâüÿ (ÎÏÇ) è îðãàíèçàöèè ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ (ÎÏËÓ) íàïðàâëåíà íà îãðàíè÷åíèå êîëè÷åñòâà è êà÷åñòâà. Íî åñëè õîðîøåå ïîäëåæèò îãðàíè÷åíèþ, òî ñëåäóåò îïðåäåëèòü âåðõíèé ïðåäåë ýòîãî îãðàíè÷åíèÿ. Åñëè íà÷àòü ñ èçáûòî÷íîãî óðîâíÿ çàòðàò ïðè òðàäèöèîííîì ñòðàõîâàíèè, òî, âåðîÿòíî, ìîæíî íà êàêîå-òî âðåìÿ ñîêðàòèòü ðàñõîäû, âñåãî ëèøü èñêëþ÷àÿ èç óñëîâèé ñòðàõîâêè óñëóãè, ïðèíîñÿùèå ìèíèìàëüíóþ äîïîëíèòåëüíóþ ïîëüçó (â ñàìîì äåëå, òàêèå óñëóãè âëåêóò áåñïîëåçíóþ òðàòó ñðåäñòâ). Íî èíîãäà òðóäíî ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ ïðèíöèïîì ñðåçàíèÿ ëèøíåãî æèðà. Êàêèì îáðàçîì ïîòðåáèòåëè ñìîãóò îïðåäåëèòü, ïðàâèëüíàÿ ëè òî÷êà áûëà âûáðàíà íà êðóòîì ó÷àñòêå êðèâîé çàâèñèìîñòè îáúåìà îêàçûâàåìûõ óñëóã îò ðåàëüíîé ïîëüçû, êîòîðóþ îíè ïðèíîñÿò áîëüíîìó, â ðàìêàõ ÎÏËÓ èëè ïðîãðàììû ñêðèíèíãîâîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà äî åãî ãîñïèòàëèçàöèè, ïðàâèëüíàÿ ëè òî÷êà áûëà âûáðàíà â îáëàñòè, îõâàòûâàþùåé êîìïðîìèññíîå ñîîòíîøåíèå çàòðàò è êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ?  ñàìîì äåëå, êàê ìîæíî îöåíèòü ïëàíû ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé è ñòðàõîâùèêîâ, èñõîäÿ èç èìåþùèõñÿ çíàíèé? Ìîæåò ëè ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå ïðèíåñòè ïîëüçó íà ðûíêàõ òîâàðîâ, ðàçëè÷àåìûõ â ïåðâóþ î÷åðåäü ïî öåíå è êà÷åñòâó öåëîãî êîìïëåêñà îêàçûâàåìûõ óñëóã?

Ïåðåðàñïðåäåëåíèå äîõîäà îò áîëüíîãî ê çäîðîâîìó

ßñíî, ÷òî áîëåçíü óâåëè÷èâàåò ñïðîñ (è ïîòðåáíîñòü, åñëè áû òîëüêî çíàòü, ÷òî îçíà÷àåò ýòîò òåðìèí) íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå. Íåîäíîðîäíàÿ çàáîëåâàåìîñòü ñàìà ïî ñåáå íå âûçûâàåò îñîáûõ ïðîáëåì â ôóíêöèîíèðîâàíèè ðûíêîâ ìåäèöèíñêèõ óñëóã, åñëè åñòü ñòðàõîâêè, êîòîðûå ïîêðûâàþò çàòðàòû, ñâÿçàííûå ñ íåîæèäàííî áîëüøèìè ðàñõîäàìè, è åñëè ñàì ðûíîê ñòðàõîâûõ óñëóã ïî ñâîåé ôîðìå íå èñêàæåí. Ïîñðåäñòâîì ñòðàõîâêè íåîäíîðîäíóþ êàðòèíó çàáîëåâàåìîñòè ìîæíî ïðåîáðàçîâàòü â ïðàâèëüíîå ðàñïðåäåëåíèå åäèíîîáðàçíûõ ñòðàõîâûõ âçíîñîâ. Ðûíîê ñòðàõîâûõ óñëóã áóäåò ðàññìîòðåí íèæå. Êîãäà íåëüçÿ ñêàçàòü, ÷òî çàáîëåâàåìîñòü íîñèò ñîâåðøåííî íåîæèäàííûé õàðàêòåð, âîçíèêàåò äðóãàÿ (õîòÿ è ñâÿçàííàÿ ñ âûøå ñêàçàííûì) ïðîáëåìà. Íàïðèìåð, ìîæíî ïðåäñêàçàòü ñ äîñòàòî÷íîé äîñòîâåðíîñòüþ, ÷òî ÷åëîâåê, ñòðàäàþùèé äèàáåòîì èëè óæå ïåðåíåñøèé ñåðäå÷íûé ïðèñòóï, èëè äàæå ÷åëîâåê, ó êîòîðîãî â ñåìüå áûëè ñëó÷àè ðàêîâûõ çàáîëåâàíèé, ïîòðàòèò ñóììû, ïðåâûøàþùèå ñðåäíèå ðàñõîäû. Ñòðàõîâùèêè, ïðàâäà, èíîãäà äåëàþò òàêèå ïðîãíîçû (õîòÿ ðåæå, ÷åì ìîæíî áûëî îæèäàòü), è ïîäîáíûå ïàöèåíòû òîãäà ïëàòÿò ñòðàõîâûå âçíîñû, ñóììà êîòîðûõ ïðåâûøàåò ñðåäíèå ñòðàõîâûå ïëàòåæè.  ýêñòðåìàëüíûõ ñëó÷àÿõ, òèïà áîëåçíè Àëüöãåéìåðà èëè äèàãíîñòèðîâàííîãî ðàêà, ñòðàõîâîé âçíîñ ìîæåò è â ñàìîì äåëå áûòü î÷åíü áîëüøèì.

Äëÿ íåêîòîðûõ ëþäåé òàêàÿ ôîðìà ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ðûíêà ïðåäñòàâëÿåò íåïðèåìëåìîå ðàñïðåäåëåíèå äîõîäà îò áîëüíîãî ê çäîðîâîìó. Êîíå÷íî, ïðåäñòàâëÿåò ëè îíà ïåðåðàñïðåäåëåíèå, çàâèñèò îò òîãî, ÷òî èìååòñÿ â âèäó ïîä íåéòðàëüíûì ðàñïðåäåëåíèåì, íî îíà, áåçóñëîâíî, ïðåäñòàâëÿåò ðàñïðåäåëåíèå, îòëè÷àþùååñÿ îò ðàñïðåäåëåíèÿ, êîòîðîå íàáëþäàëîñü áû, åñëè áû âñå ëþäè ïëàòèëè áû îäèíàêîâûå ñòðàõîâûå âçíîñû. Ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå ÷àñòî ïðèìåíÿåòñÿ â ïîïûòêå ñîçäàòü ñèòóàöèþ, ïðè êîòîðîé ïëàòèëèñü áû îäèíàêîâûå ñòðàõîâûå âçíîñû è ïðè ýòîì âûïëà÷èâàëèñü îäèíàêîâûå ñòðàõîâûå êîìïåíñàöèè (òàê íàçûâàåìîå îáùèííîå íîðìèðîâàíèå) äàæå òåì ëþäÿì, êîòîðûå ñèëüíî îòëè÷àþòñÿ ïî ñòåïåíè îæèäàåìûõ ïîòåðü. Íàïðèìåð, îáùèííîå íîðìèðîâàíèå áûëî íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ïîëó÷åíèÿ ôåäåðàëüíîãî êâàëèôèêàöèîííîãî ñâèäåòåëüñòâà ñîãëàñíî Çàêîíó îá ÎÏÇ.
Èíîãäà ñëó÷àåòñÿ òàê, ÷òî ñòðàõîâùèêè íå ìîãóò (èëè íå õîòÿò) ðàçëè÷èòü ëþäåé ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ ðèñêà, äàæå åñëè ýòè ëþäè ñàìè çíàþò ñòåïåíü ðèñêà äëÿ ñåáÿ. Íî ýòî âñå æå íå îçíà÷àåò, ÷òî âñå â êîíå÷íîì èòîãå áóäóò ïëàòèòü îäèíàêîâûå ñòðàõîâûå âçíîñû. Åñëè ñòðàõîâùèêè áóäóò ïðåäëàãàòü ïîëèñû ñ íåñêîëüêèìè ðàçíûìè óðîâíÿìè êîìïåíñàöèè, òî áóäåò íàáëþäàòüñÿ òåíäåíöèÿ, ïðè êîòîðîé ïîëèñû ñ âûñîêèìè êîìïåíñàöèÿìè ïðè íàñòóïëåíèè ñòðàõîâîãî ñîáûòèÿ áóäóò áîëåå ïðèâëåêàòåëüíûìè äëÿ ëþäåé ñ áîëåå âûñîêèìè îæèäàåìûìè çàòðàòàìè, à ïîëèñû ñ ìåíüøèìè êîìïåíñàöèÿìè áóäóò áîëåå ïðèâëåêàòåëüíûìè äëÿ ëþäåé, ïðåäïîëàãàþùèõ ïîòðàòèòü ìåíüøèå ñóììû íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ñëîæèòüñÿ òàêàÿ ñèòóàöèÿ, ïðè êîòîðîé ãðóïïû ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ ðèñêà ðàçëè÷àþòñÿ ïî òèïó ïðèîáðåòàåìûõ ïîëèñîâ. Ïðè ýòîì ëþäè ñ áîëüøåé ñòåïåíüþ ðèñêà ïëàòÿò áîëüøèå ñóììû ñòðàõîâûõ âçíîñîâ çà âûáðàííûå èìè ïîëèñû ñ áîëåå âûñîêèìè êîìïåíñàöèÿìè, ñóììû, çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàþùèå ñòðàõîâûå âçíîñû â ñëó÷àå, åñëè áû ëþäè ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ ðèñêà ïðèîáðåëè òàêèå ïîëèñû è èõ ïîòåðè áûëè áû óñðåäíåíû. Èíîãäà âîçíèêàåò îùóùåíèå, ÷òî ïîäîáíûé íåáëàãîïðèÿòíûé ñåëåêòèâíûé ïîäõîä òîæå ñîçäàåò òðóäíîñòè â ðûíî÷íîé äåÿòåëüíîñòè.

Èçáûòî÷íûå ìîùíîñòè, èçáûòî÷íûå çàòðàòû è íàñòîÿòåëüíàÿ ïîòðåáíîñòü â ñîâðåìåííîì îáîðóäîâàíèè

Áîëüíè÷íûå êîéêè âñå ÷àùå ïóñòóþò.  õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ, ïðîâîäÿùèõ îïåðàöèè íà îòêðûòîì ñåðäöå, çàíÿòû ëèøü íåñêîëüêî ïðîöåíòîâ ìîùíîñòåé, à âåäü âî ìíîãèõ áîëüíèöàõ åñòü òàêèå îòäåëåíèÿ. Áîëüíèöû ïðîâîäÿò àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå â ñâîèõ ïîëèêëèíè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ, êîòîðîå îáõîäèòñÿ â äâà ðàçà äîðîæå èç ðàñ÷åòà íà îäíî ïîñåùåíèå, ïî ñðàâíåíèþ ñ âðà÷åáíûì êàáèíåòîì. Äëÿ ìíîãèõ ëþäåé ïîäîáíûå ÿâëåíèÿ ïðåäñòàâëÿþò î÷åâèäíûå ïðèìåðû íåýôôåêòèâíîé ðàáîòû, òðåáóþùèå ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ êàê ñðåäñòâà ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû.  äåéñòâèòåëüíîñòè, ðåãóëèðîâàíèå ôàêòè÷åñêè ïðèìåíÿåòñÿ â ÷àñòè êàïèòàëüíûõ çàòðàò ñ öåëüþ ñîêðàùåíèÿ íåäîçàãðóæåííûõ ó÷ðåæäåíèé.  íåêîòîðûõ øòàòàõ (íàïðèìåð Ìè÷èãàí è Ìýðèëýíä) íà÷àëàñü ðåàëèçàöèÿ ïðîãðàìì ïî ñîêðàùåíèþ ëèøíèõ áîëüíè÷íûõ êîåê. Äëÿ ìíîãèõ ëþäåé (â òîì ÷èñëå îáúåäèíåíèé ðàáîòîäàòåëåé è äðóãèõ ëèö, îçàáî÷åííûõ áîëüíè÷íûìè ðàñõîäàìè) òàêèå ïðèìåðû ÿâíî áåñïîëåçíîãî ðàñòðà÷èâàíèÿ ðåñóðñîâ ÿâëÿþòñÿ íà ïåðâûé âçãëÿä ñâèäåòåëüñòâîì íåñïîñîáíîñòè ðàáîòàòü â ðûíî÷íûõ óñëîâèÿõ. Ïîäîáíûå ïðèìåðû ÿâëÿþòñÿ ÿñíûì êàê äåíü, îñíîâàíèåì ïîâñåìåñòíîãî ââåäåíèÿ ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ êàïèòàëüíûõ çàòðàò íà áîëüíèöû ÷åðåç íàöèîíàëüíóþ ïðîãðàììó íà îñíîâå Ñâèäåòåëüñòâà íóæäàåìîñòè (ÑÍ) è ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ áîëüíè÷íûõ ðàñõîäîâ âî âñå áîëüøåì ÷èñëå øòàòîâ.
Õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû ÿâëÿåòñÿ øèðîêîå âíåäðåíèå ñëîæíûõ öåëèòåëüíûõ, íî â òî æå âðåìÿ äîðîãîñòîÿùèõ ïðîöåäóð, îáû÷íî ñâÿçàííûõ ñ ïðèîáðåòåíèåì îñíîâíîãî îáîðóäîâàíèÿ íîâîãî òèïà. Õîòÿ âàæíî íå ïðåóâåëè÷èâàòü çíà÷èìîñòü ñëîæíûõ òåõíîëîãèé â ïîâûøåíèè ñòîèìîñòè ìåäèöèíñêèõ óñëóã - â íåáîëüøèõ áîëüíèöàõ, â êîòîðûõ ÷óäîäåéñòâåííûå ìàøèíû íå ïîêóïàëè, òàðèôû áûñòðî âîçðàñòàëè - âñå æå, âèäèìî, ñïðàâåäëèâî óòâåðæäåíèå, ÷òî âíåäðåíèå è ðàñïðîñòðàíåíèå íîâîé òåõíèêè ñïîñîáñòâîâàëè ðîñòó áîëüíè÷íûõ ðàñõîäîâ. Ýòî óòâåðæäåíèå ñàìî ïî ñåáå ïðåäñòàâëÿåò íåêèé ïàðàäîêñ, â äðóãèõ îòðàñëÿõ íàðîäíîãî õîçÿéñòâà ìû îáû÷íî êðåäèòóåì ïðèîáðåòåíèå ñîâðåìåííîé òåõíèêè, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò áîëåå êà÷åñòâåííûå èçäåëèÿ ïðè èõ áîëåå íèçêîé öåíå. Íî â ñåêòîðå çäðàâîîõðàíåíèÿ òåõíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîïðÿæåíû ñ ïîâûøåíèåì òàðèôîâ, à íå ñî ñíèæåíèåì öåí ñ òå÷åíèåì âðåìåíè. Êà÷åñòâî (â ñìûñëå ñïîñîáíîñòè âûïîëíÿòü íîâûå äèàãíîñòè÷åñêèå è òåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû) áåçóñëîâíî ïîâûñèëîñü, íî âîïðîñ ñîñòîèò â òîì, ñîîòâåòñòâîâàëà ëè ïîëüçà îò òîé èëè èíîé ïðîöåäóðû åå ñòîèìîñòè, è áûëà ëè íîâàÿ ëå÷åáíàÿ òåõíîëîãèÿ âíåäðåíà òàì, ãäå îíà (èñïîëüçóÿ íåîïðåäåëèìîå ñëîâî) íóæíà.

 äðóãèõ îòðàñëÿõ íàðîäíîãî õîçÿéñòâà äàëåêî íå êàæäîå èçîáðåòåíèå, ïîçâîëÿþùåå ïîâûñèòü êà÷åñòâî, äîñòèãàåò ñòàäèè ðåàëèçàöèè íà ðûíêå. Êàê ôèðìû, òàê è ñàìè ðûíî÷íûå ïðîöåññû ïðîèçâîäÿò ñâîåãî ðîäà ñðàâíåíèå ïîëåçíûõ ñâîéñòâ è ñòîèìîñòè âñåõ ïîòåíöèàëüíûõ íîâøåñòâ, óñïåøíî ïðîõîäÿò îòáîð èííîâàöèîííûå èçäåëèÿ, êîòîðûå ñòîÿò ìåíüøå, íî íå óñòóïàþò â êà÷åñòâå, èëè æå îáåñïå÷èâàþò êà÷åñòâî, óðîâåíü êîòîðîãî ïðåâîñõîäèò ñòîèìîñòü ýòîãî èçäåëèÿ.  çäðàâîîõðàíåíèè áûëî ïðåäëîæåíî íå ïðîâîäèòü ñðàâíåíèÿ ñòîèìîñòè èçäåëèé è èõ êà÷åñòâà; âìåñòî ýòîãî, ñòðåìÿñü íå óðîíèòü ñâîé ïðåñòèæ è îáåñïå÷èòü áîëåå êà÷åñòâåííîå ëå÷åíèå, áîëüíèöû è âðà÷è ñ÷èòàþò, ÷òî îíè äîëæíû îáëàäàòü âñåì, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ïîñëåäíåìó ñëîâó òåõíèêè, òî åñòü äîëæíû ïðåäëîæèòü ñâîèì êëèåíòàì ñàìîå ñîâåðøåííîå îáîðóäîâàíèå â ñàìûõ ñîâåðøåííûõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Óòâåðæäàþò, ÷òî íà ðóêîâîäèòåëåé áîëüíèö îêàçûâàåòñÿ æåñòî÷àéøåå äàâëåíèå (îñîáåííî, ñî ñòîðîíû ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, è íå òîëüêî åãî) ñ òðåáîâàíèåì ïðèîáðåñòè âñ¸ ëó÷øåå èç íîâîãî àññîðòèìåíòà. Ýòî äàâëåíèå áûëî íàçâàíî òåõíîëîãè÷åñêèì èìïåðàòèâîì.
Ìíåíèå, ÷òî ðûíîê íå ìîæåò îáåñïå÷èòü ïðàâèëüíûé âûáîð íîâîãî îáîðóäîâàíèÿ â ìåäèöèíå, ïðèâåëî ê ðÿäó ðåãóëèðóþùèõ âìåøàòåëüñòâ. Ñóùåñòâóþò ñîîòâåòñòâóþùèå çàêîíû, ïðèçâàííûå çàìåäëèòü òåìïû ðîñòà íîâûõ òåõíîëîãèé. Íåêîòîðûå øòàòû ïðåäëàãàþò ïðèíÿòü ðåøåíèå î òîì, ìîãóò ëè áîëüíèöû ïîñòàâëÿòü îðãàíû äëÿ ïåðåñàäêè. Ôåäåðàëüíîå ïðàâèòåëüñòâî ôèíàíñèðóåò ïðîãðàììû, íàïðàâëåííûå íà îöåíêó íîâûõ òåõíîëîãèé è íà îïðåäåëåíèå êàêèì-íèáóäü îáðàçîì, äåéñòâèòåëüíî ëè îíè ïðåäñòàâëÿþò ÷òî-òî ñòîÿùåå.

Óùåìëåíèå ìàëîèìóùèõ

 óñëîâèÿõ èäåàëüíîé êîíêóðåíöèè öåíà çà ëþáîé òîâàð èëè óñëóãó äîëæíà îòðàæàòü ïðåäåëüíûå çàòðàòû ïðè èìåþùåéñÿ ñàìîé ýôôåêòèâíîé òåõíîëîãèè ïðîèçâîäñòâà.  îòñóòñòâèå êîíêóðåíöèè öåíà ìîæåò ïðåâûøàòü ïðåäåëüíûå çàòðàòû. Îáû÷íî ýòà ÷ðåçìåðíàÿ ìîíîïîëüíàÿ ðåíòà ïîïàäàåò â ðóêè êîììåð÷åñêèõ ôèðì â âèäå ïðèáûëè, íî íå âñåãäà ýòî ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïðèìåíåíèåì ïîäîáíûõ ñðåäñòâ. Íàïðèìåð, ðåãóëÿòîð ìîæåò, ôàêòè÷åñêè, ïðèêàçàòü êîììåð÷åñêîé ôèðìå ñ ðåãóëèðóåìîé ïðèáûëüþ çàëîæèòü ïðèáûëü íà îäíîé óñëóãå èëè íà îäíîé ãðóïïå êëèåíòîâ è çàòåì èñïîëüçîâàòü ýòó ïðåäïîëàãàåìóþ ïðèáûëü íà òî, ÷òîáû ýòè ñðåäñòâà äàëè âîçìîæíîñòü ñíèçèòü öåíû íà äðóãèå óñëóãè, òî åñòü îöåíèòü èõ íèæå ñåáåñòîèìîñòè. Äîòèðîâàíèå îäíèõ òîâàðîâ èëè óñëóã çà ñ÷¸ò ïðèáûëè îò äðóãèõ â êîíêóðèðóþùåé ñðåäå îáû÷íî òðåáóåò ðåãóëèðîâàíèÿ, ïîñêîëüêó ýòî íå ñîãëàñóåòñÿ ñ ìàêñèìèçàöèåé ïðèáûëè êàê òàêîâîé. (Êîíå÷íî, åñëè ìîíîïîëèñò ìîæåò ïðîâîäèòü äèñêðèìèíàöèþ öåí, òî îí ìîæåò ìàêñèìèçèðîâàòü ïðèáûëè, âûáèðàÿ ðàçíûå ìàðæè ïðèáûëè, ïðåâûøàþùèå ïðåäåëüíûå çàòðàòû, íî ýòî îòëè÷àåòñÿ îò âçàèìíîãî ñóáñèäèðîâàíèÿ, õîòÿ íà ïðàêòèêå îòëè÷èòü ýòè ïîíÿòèÿ òðóäíî). Ìîíîïîëèñò ìîæåò òàêæå ïðèíÿòü ðåøåíèå î âçàèìíîì ñóáñèäèðîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ òîâàðîâ, ïðèîáðåòàåìûõ îäíèì è òåì æå ëèöîì, êàê, íàïðèìåð, â ñëó÷àå ñ òîâàðàìè, ïðåäëàãàåìûìè â óáûòîê äëÿ ïðèâëå÷åíèÿ ïîêóïàòåëåé. Îäíàêî â ñëó÷àå, êîãäà êîììåð÷åñêèå ôèðìû ïðåîáëàäàþò íàä çäðàâîîõðàíåíèåì, ñâîåãî ðîäà âçàèìíîå ñóáñèäèðîâàíèå ìîæåò èìåòü ìåñòî äàæå â îòñóòñòâèå ðåãóëèðóþùåãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðåñëåäóÿ ñâîè öåëè, ôèðìû ìîãóò ïðèíÿòü ðåøåíèå ñíèçèòü öåíû íà îïðåäåë¸ííûå óñëóãè (èëè äëÿ îïðåäåëåííûõ êëèåíòîâ) äàæå íèæå ñåáåñòîèìîñòè, íî ïðè ýòîì íå íåñòè óáûòêîâ, íàçíà÷àÿ öåíû âûøå ñåáåñòîèìîñòè íà äðóãèå óñëóãè èëè äëÿ äðóãîé ãðóïïû êëèåíòîâ, êàê åñëè áû îíè îáðàòèëè ìîíîïîëüíûå ïðèáûëè, çàðàáîòàííûå íà îäíèõ ñåêòîðàõ ðûíêà, â äîòàöèè öåí â äðóãèõ ñåêòîðàõ.

Õîòÿ, êàê âïîñëåäñòâèè ñòàíåò î÷åâèäíûì, ýìïèðè÷åñêèå äàííûå ïî ýòîìó âîïðîñó íå ÿâëÿþòñÿ îêîí÷àòåëüíûìè, â öåëîì ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî íåêîììåð÷åñêèå ìåäèöèíñêèå ôèðìû, îñîáåííî áîëüíèöû, çàíèìàþòñÿ âçàèìíûì ñóáñèäèðîâàíèåì, êîãäà ó íèõ åñòü òàêæå âîçìîæíîñòè (ðûíîê). ×àñòü äîòàöèé íàïðàâëÿåòñÿ íà èññëåäîâàíèÿ èëè ïðåïîäàâàíèå, ÷àñòü - íà áîëåå ïðåñòèæíûå âèäû ëå÷åíèÿ, à ÷àñòü ïî÷òè íåèçìåííî òðàòèòñÿ íà ïîêðûòèå ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå òåõ ëþäåé, êîòîðûå íå îïëà÷èâàþò 100% ñòîèìîñòè ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Áåññïîðíî, ïîäîáíàÿ ïðàêòèêà èìååò ìåñòî, êîãäà áîëüøèé ïðîöåíò ëþäåé ñ ìàëûìè äîõîäàìè, êîòîðûì íå ïîëàãàåòñÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü â ðàìêàõ ñèñòåìû Ìåäèêýéä, ïîëó÷àþò ýòîò âèä äîòèðóåìîãî ëå÷åíèÿ.  òî æå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîì òî, ÷òî ìíîãèå, ïîëó÷àþùèå òàêîå ëå÷åíèå, íàõîäÿòñÿ âûøå ÷åðòû áåäíîñòè.
Ðûíîê çàòðóäíÿåò âñ¸ åù¸ ïðàêòèêóåìîå ñåãîäíÿ â íåêîììåð÷åñêèõ áîëüíèöàõ âçàèìíîå ñóáñèäèðîâàíèå, ïîòîìó ÷òî îí îêàçûâàåò äàâëåíèå íà ìîíîïîëüíóþ ðåíòó. Âîçìîæíîñòü òîãî, ÷òî ðûíîê â òàêîì ñëó÷àå áóäåò îçíà÷àòü íåêîòîðîå óõóäøåíèå áëàãîñîñòîÿíèÿ áåäíûõ ñëî¸â íàñåëåíèÿ, ñ÷èòàåòñÿ îäíèì èç íåäîñòàòêîâ ðûíêà (â äàííîì ñëó÷àå, âîçìîæíî, ñàìûì áîëüøèì íåäîñòàòêîì). Èìåííî âîçìîæíîñòü óùåìëåíèÿ èíòåðåñîâ áåäíûõ è áîëüíûõ ëþäåé è ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ñîõðàíåíèþ ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ è ââåäåíèþ äîïîëíèòåëüíûõ âèäîâ êîíòðîëÿ ïîâåäåíèÿ áîëüíèö.

Îïðåäåëåíèå ðûíêà â ñåêòîðå çäðàâîîõðàíåíèÿ

Ïîñêîëüêó â ýòîé ãëàâå îáñóæäàþòñÿ ïóòè ðåøåíèÿ ÷åðåç ðûíîê èëè ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå îáñóæäàåìûõ âûøå ïðîáëåì, âàæíî îïðåäåëèòü èëè îïèñàòü, ÷òî àâòîð ïîíèìàåò ïîä ñëîâîì "ðûíîê" â äàííîì êîíòåêñòå. Ðûíîê - ýòî ñëîâî, êîòîðîå, ïî êðàéíåé ìåðå â ÑØÀ, íåñ¸ò ïîëîæèòåëüíûé ñìûñë.  êîíöå êîíöîâ íèêòî íå ïðèâåòñòâóåò ìîíîïîëèþ, ïîýòîìó ðûíîê (åñëè ïåðåä ýòèì ñëîâîì íå ñòîèò îïðåäåëåíèå "áåñïîùàäíûé"), êàê ïðàâèëî, îïèñûâàåò ñèòóàöèþ, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê óñòàíîâëåíèþ íèçêèõ öåí, ñïîñîáíîñòè àäàïòèðîâàòüñÿ ê ìåíÿþùèìñÿ òðåáîâàíèÿì ïîòðåáèòåëåé, è îòñóòñòâèþ áþðîêðàòèè ñî ñòîðîíû ïðàâèòåëüñòâà - âñ¸ ýòî ïðåäñòàâëÿåò àìåðèêàíñêèå öåííîñòè è äîáðîäåòåëè.
Îäíàêî õîòÿ îòâëå÷¸ííî ëþäè ñêëîííû îäîáðÿòü ðûíîê, â êîíêðåòíûõ ñèòóàöèÿõ (è â çàâèñèìîñòè îò ñâîèõ ñîáñòâåííûõ èíòåðåñîâ), îíè èìåþò òåíäåíöèþ îïèñûâàòü åãî ñàìûìè ðàçíûìè ïóòÿìè. Îïðåäåëåíèå, êîòîðîå áóäåò èñïîëüçîâàíî â äàííîé ñòàòüå, îñíîâàíî íà ýêîíîìèêå â îòëè÷èå îò îïðåäåëåíèÿ, áàçèðóþùåãîñÿ, íàïðèìåð, íà ðûíî÷íûõ èëè ãîñóäàðñòâåííûõ îòíîøåíèÿõ. Òî, ÷òî çäåñü ïîäðàçóìåâàåòñÿ ïîä ñëîâîì "ðûíîê", îáû÷íî âûðàæàåòñÿ ïîíÿòèåì ñâîáîäíîãî âõîæäåíèÿ èëè ïîòåíöèàëüíûõ ó÷àñòíèêîâ, æåëàþùèõ ïðåäëîæèòü ïîòðåáèòåëÿì òîâàðû è óñëóãè. Ïðè ýòîì íè îäíà äîñòàòî÷íî êðóïíàÿ ôèðìà íå îêàçûâàåò îñîáîãî âëèÿíèÿ íà óðîâíè öåí èëè êà÷åñòâà.

 ýòîì ñìûñëå ðûíîê, â ïðèíöèïå, íå âûäåëÿåò êîíêðåòíûé ñïîñîá îðãàíèçàöèè, ïðîèçâîäñòâà èëè ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ êàê ñòîÿùèé íà ïåðâîì ìåñòå. Ïðåâîñõîäñòâî òîãî èëè èíîãî ìåòîäà çàâèñèò îò ñïîñîáíîñòè óãîäèòü ïîòðåáèòåëÿì (êàê ñ òî÷êè çðåíèÿ öåíû, òàê è êà÷åñòâà). Ñêðûòîé ïðîâåðêîé òàêîãî ïðåâîñõîäñòâà ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü âûæèòü íà ðûíêå â óñëîâèÿõ êîíêóðåíòíîé áîðüáû, ãäå ïîòðåáèòåëè çíàþò, ÷òî ïîëó÷àþò, è ãäå íåò äîòàöèé èëè áëàãîâîëåíèÿ â îòíîøåíèè îäíîé ôèðìû ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãîé.
×òî êàñàåòñÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, òî â ýòîì âîïðîñå åñòü äâà âàæíûõ àñïåêòà. Âî-ïåðâûõ, ñóùåñòâóþùèå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîãëàøåíèÿ, ïðåäëàãàþùèå êîíêðåòíûå ïðåèìóùåñòâà äëÿ ôèðì êîíêðåòíîãî òèïà, îòñóòñòâîâàëè áû â ñðåäå ñ ðàçâèòîé êîíêóðåíöèåé. Ëèöåíçèîííûå ñîãëàøåíèÿ íà ó÷àñòèå â ñòðàõîâûõ ïðîãðàììàõ Áëó Êðîññ (Ãîëóáîé Êðåñò)/Áëó Øèëä (Ãîëóáîé Ùèò) è ëüãîòíîå íàëîãîîáëîæåíèå, à òàêæå îãðàíè÷åíèÿ íà ðàñøèðåíèå êîììåð÷åñêèõ ôèðì, êàêèìè áû äðóãèìè ðàçóìíûìè öåëÿìè îíè íè äèêòîâàëèñü, âñå ýòè ìåðû ñëóæàò èçîëÿöèè îò âñåîáúåìëþùåãî âîçäåéñòâèÿ ðûíêà òåõ îðãàíèçàöèé, â ïîëüçó êîòîðûõ îíè ïðèíèìàþòñÿ.

Âî-âòîðûõ, êîíêóðåíöèÿ â ýêîíîìè÷åñêîì ñìûñëå íå ïîäðàçóìåâàåò ïðåâîñõîäñòâà îäíîé ôîðìû îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ íàä äðóãîé.  ÷àñòíîñòè, ñóùåñòâîâàíèå áîëüøîãî ÷èñëà îðãàíèçàöèé ïîääåðæàíèÿ çäîðîâüÿ (ÎÏÇ) íå ÿâëÿåòñÿ íè íåîáõîäèìûì, íè äîñòàòî÷íûìè äëÿ êîíêóðåíöèè. Íåñîìíåííî, åñòü âåðîÿòíîñòü, ÷òî ÎÏÇ áóäóò ïðèâëåêàòåëüíûìè äëÿ íåêîòîðûõ ïîòðåáèòåëåé, è, êîíå÷íî, íå ñëåäóåò ïðåïÿòñòâîâàòü èõ âûõîäó íà ðûíîê ïóò¸ì ðåãóëèðîâàíèÿ èëè ñòàëêèâàíèÿ èõ ñ ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè, âçèìàþùèìè ïëàòó çà êàæäóþ óñëóãó (óæå åñòü ïå÷àëüíûé îïûò òîãî è äðóãîãî ïëàíà). Íî êîíêóðåíöèÿ â ýêîíîìè÷åñêîì ïîíèìàíèè íå ñïîñîáñòâîâàëà áû êîìïåíñàöèè çà óñëóãè òèïà ÎÏÇ ïîä âûâåñêîé ÷åñòíîé êîíêóðåíöèè â óùåðá îáû÷íîé ñèñòåìå ñòðàõîâàíèÿ ñ äðóãèìè âèäàìè ñäåðæèâàíèÿ öåí (òàêèìè, êàê áîëüøàÿ äîïëàòà ïàöèåíòîì ñâåðõ ñóììû ñòðàõîâêè) èëè äàæå â óùåðá ñèñòåìå îïëàòû âñåõ ñ÷åòîâ îò ïåðâîãî äî ïîñëåäíåãî, ïðåäúÿâëåííûõ çà ïðîâåä¸ííîå ëå÷åíèå, åñëè ïîòðåáèòåëè ïðåäïî÷òóò ïðèîáðåñòè èìåííî ýòîò âèä ñòðàõîâêè.

Ìîðàëüíûé óùåðá è ìåäèöèíà, õàðàêòåðèçóåìàÿ ïëîñêèì îòðåçêîì êðèâîé

Îáû÷íûå âèäû ñòðàõîâàíèÿ íà ñëó÷àé áîëåçíè ïðåäïîëàãàþò íàçíà÷åíèå ïîòðåáèòåëüñêîé öåíû íèæå ðûíî÷íîé ñòîèìîñòè (è, ïðåäïîëîæèòåëüíî, íèæå ôàêòè÷åñêîé ñòîèìîñòè) ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Ïî÷åìó òàê ïðîèñõîäèò? (È äîëæíî ëè òàê ïðîèñõîäèòü?) Åñòü ëè êàêèå-íèáóäü ðåãóëèðóþùèå àëüòåðíàòèâû ïðîáëåìàì, âûçâàííûì òàêèì âèäîì ñòðàõîâàíèÿ? ßâëÿåòñÿ ëè òàêîé âèä ìîðàëüíîãî óùåðáà íåïðåìåííî ðåçóëüòàòîì íåýôôåêòèâíîé ðàáîòû, êîòîðóþ íóæíî ñêîððåêòèðîâàòü? Êàê ìîãëè áû ðûíêè âëèÿòü íà ìîðàëüíûé óùåðá? Åñòü ëè ôàêòîðû, ïðåïÿòñòâóþùèå íàèáîëåå ýôôåêòèâíîìó ðàçðåøåíèþ ýòîé ïðîáëåìû ðûíî÷íûìè ñðåäñòâàìè?
Ìîðàëüíûé óùåðá âîçíèêàåò êàê íåïðåäóñìîòðåííûé ïîáî÷íûé ýôôåêò ïîëîæèòåëüíîãî ÿâëåíèÿ - ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèè íà ñëó÷àé íàñòóïëåíèÿ ðèñêà. Ýòî ïðîèñõîäèò, êàê îòìå÷àëîñü âûøå, ïîòîìó ÷òî òðàäèöèîííûå ôîðìû ñòðàõîâàíèÿ íà ñëó÷àé áîëåçíè ñíèæàþò î÷åâèäíóþ öåíó, êîòîðóþ äîëæåí çàïëàòèòü çàñòðàõîâàííûé ïàöèåíò ïðè èñïîëüçîâàíèè äîïîëíèòåëüíîé ìåäèöèíñêîé óñëóãè èëè ïðè âûáîðå áîëåå äîðîãîñòîÿùåé óñëóãè. Êîíå÷íî, âñåì çàñòðàõîâàííûì ïàöèåíòàì â êîíå÷íîì èòîãå ïðèõîäèòñÿ îïëà÷èâàòü áîëåå âûñîêèå öåíû â âèäå áîëåå âûñîêèõ ñòðàõîâûõ âçíîñîâ, íî âàæíûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ñ òî÷êè çðåíèÿ îòäåëüíîãî ÷åëîâåêà åãî îáðàùåíèå â äîïîëíèòåëüíîå ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå èëè åãî âûáîð â ïîëüçó áîëåå äîðîãîñòîÿùåãî ó÷ðåæäåíèÿ ñàìè ïî ñåáå íå ïîâûøàþò åãî ñòðàõîâîé âçíîñ íà îùóòèìóþ ñóììó. Äîïîëíèòåëüíûå ðàñõîäû ðàñïðåäåëÿþòñÿ ìåæäó ñòðàõîâûìè âçíîñàìè âñåõ ëþäåé, çàñòðàõîâàííûõ â äàííîé ñòðàõîâîé êîìïàíèè. Âàæíåéøåé ïðîáëåìîé ñòðàõîâàíèÿ íà ñëó÷àé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíî âûíóæäàåò ëþäåé ïðèáåãàòü ê ìåäèöèíñêèì óñëóãàì, ïîëüçà îò êîòîðûõ íå îïðàâäûâàåò çàïëà÷åííûõ çà íèõ ñðåäñòâ.
Ïî÷åìó ýòà ïðîáëåìà âîçíèêàåò â ñòðàõîâàíèè íà ñëó÷àé áîëåçíè, òîãäà êàê ýòî, âèäèìî, íå ïðåäñòàâëÿåò òðóäíîñòåé (ïî êðàéíåé ìåðå íå â òàêîé ñòåïåíè) â äðóãèõ âèäàõ ñòðàõîâàíèÿ? Ïðè÷èíà â êîíå÷íîì èòîãå êðîåòñÿ â ñëîæíîñòè îïðåäåëåíèÿ â ñòðàõîâîì ïîëèñå ñîáûòèÿ, êîòîðîå ïîêàæåò, ñëåäóåò ëè âûïëà÷èâàòü êîìïåíñàöèþ è â êàêîì ðàçìåðå. Ïðîñòåéøèì ñëó÷àåì ÿâëÿåòñÿ ñòðàõîâàíèå æèçíè: òàêèì ñîáûòèåì ÿâëÿåòñÿ ñìåðòü çàñòðàõîâàííîãî ÷åëîâåêà, ÷òî îáû÷íî ëåãêî óâèäåòü âîî÷èþ è ñóììà êîìïåíñàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ðàçìåðîì ñòðàõîâêè.  äðóãèõ âèäàõ êîìïåíñàöèé çà ñ÷åò ñòðàõîâûõ ïîëèñîâ ñòðàõîâîå ñîáûòèå òîæå îïðåäåëÿåòñÿ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå (íàïðèìåð àâòîêàòàñòðîôà), è êîìïåíñàöèÿ ðàññ÷èòûâàåòñÿ íà îñíîâå îöåíêè ïîëó÷åííûõ ïîâðåæäåíèé è íàíåñåííîãî çäîðîâüþ óùåðáà.  òàêîì ñëó÷àå çàñòðàõîâàííûé ÷åëîâåê ìîæåò èñòðàòèòü ñòðàõîâóþ êîìïåíñàöèþ ïî ñâîåìó óñìîòðåíèþ.

 îòëè÷èå îò ýòîãî, â ñòðàõîâàíèè íà ñëó÷àé áîëåçíè ñîáûòèå, âûçûâàþùåå íåîáõîäèìîñòü âûïëàòû êîìïåíñàöèè, îïðåäåëÿåòñÿ êàê ñëó÷àé, ïðèâîäÿùèé ê âûïèñûâàíèþ ñ÷åòà çà ìåäèêî-ñàíèòàðíóþ ïîìîùü. Ïðè ýòîì óðîâåíü âûïëàò ñòàâèòñÿ â çàâèñèìîñòü îò âåëè÷èíû ñóìì, óêàçàííûõ â ñ÷åòàõ, à íå îò êàêîé-íèáóäü íåçàâèñèìîé îöåíêè óùåðáà, íàíåñåííîãî çäîðîâüþ. Ýòî î÷åíü íàïîìèíàåò ñèòóàöèþ, ïðè êîòîðîé áû ÷åëîâåê ïðèîáðåòàë ñòðàõîâêó íà ìàøèíó íà ñëó÷àé ñòîëêíîâåíèÿ àâòîìîáèëåé è ñòðàõîâîé ïîëèñ ãàðàíòèðîâàë áû îïëàòó ëþáûõ ñ÷åòîâ íà ðåìîíò êóçîâà ìàøèíû, êîòîðûå áûëè áû ïðåäúÿâëåíû, åñëè áû âëàäåëåö ìàøèíû è òåõíèê ðåìîíòíîé ìàñòåðñêîé ïðèøëè ê îáùåìó ìíåíèþ î íåîáõîäèìîñòè ïðîèçâåñòè òîò èëè èíîé ðåìîíò êóçîâà. Ìîæíî áûëî áû ïðåäâèäåòü, ÷òî â ðåçóëüòàòå òàêîãî ïîäõîäà öåíà áóäåò ÷ðåçìåðíîé è áóäåò ïðîèçâåäåí èçáûòî÷íûé ðåìîíò âûïóêëîñòåé è âìÿòèí. Ïðè ñòðàõîâàíèè íà ñëó÷àé áîëåçíè, âåðîÿòíî, ïðèíÿòà òàêàÿ æå ôîðìà â ñâÿçè ñ òðóäíîñòüþ 1) îïðåäåëåíèÿ îòäåëüíîãî ñîáûòèÿ, íà îñíîâå êîòîðîãî áûëà áû ïðîèçâåäåíà âûïëàòà êîìïåíñàöèè, 2) îöåíêè ñóììû êîìïåíñàöèè çà íàíåñåííûé çäîðîâüþ óùåðá äî òîãî, êàê áóäåò îêàçàíà ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü è 3) îãðàíè÷åíèÿ ñóììû êîìïåíñàöèè, êîòîðàÿ áûëà áû âûïëà÷åíà. Âåðîÿòíî, ðèñê ïîòåðÿòü ñòðàõîâóþ ïîääåðæêó ïîëíîñòüþ â ñëó÷àå ðåàëüíîãî, áîëåçíåííîãî íåäóãà, êîòîðûé íå ÿâëÿåòñÿ î÷åâèäíûì äëÿ òîãî, êòî áóäåò îöåíèâàòü ðàçìåð êîìïåíñàöèè, êîòîðàÿ áûëà áû âûïëà÷åíà, è ñëîæíîñòü âûðàáîòêè àïðèîðíûõ îöåíîê, äåëàþò, òåì íå ìåíåå, ñèëüíî âûñîêèå êîìïåíñàöèîííûå ñòðàõîâûå âûïëàòû â ñëó÷àå áîëåçíè ïðèåìëåìûìè ñ òî÷êè çðåíèÿ ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ.

Âñå æå íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü ïðîâåðêó èñïîëüçîâàíèÿ ñòðàõîâûõ êîìïåíñàöèé è âûçâàííûõ èìè çàòðàò. Êîíå÷íî, ïðåäïîëàãàåòñÿ íåêîòîðîå îãðàíè÷åíèå â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî íà ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü òðåáóåòñÿ âðåìÿ è ÷òî ëå÷åíèå ìîæåò âûçûâàòü äèñêîìôîðò, äàæå åñëè îíî ïðåäîñòàâëÿåòñÿ áåñïëàòíî. Äðóãîå îãðàíè÷åíèå ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò èç óñëîâèé ñòðàõîâàíèÿ, ïî êîòîðûì ÷àñòü ðàñõîäîâ íå êîìïåíñèðóåòñÿ âñëåäñòâèå óäåðæàíèé, à òàêæå íåîáõîäèìîñòè äîïëàòû çà ëå÷åíèå çà ñ÷åò ñàìîãî áîëüíîãî ñâåðõ ñóììû, îïëà÷èâàåìîé â ðàìêàõ ñòðàõîâîãî ïîëèñà. Îäíàêî òàêîé ïóòü ñäåðæèâàíèÿ çàòðàò ÷ðåâàò áîëüøåé ñòåïåíüþ ðèñêà.
Ïîýòîìó ìîðàëüíûé óùåðá ñàì ïî ñåáå íåæåëàòåëåí. Íî çíà÷èò ëè ýòî, ÷òî òàêèì îáðàçîì âìåøàòåëüñòâî â âèäå êîíòðîëÿ è ðåãóëèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ îïðàâäàííûì? Îòâåò íà ýòîò âîïðîñ áóäåò ïîëîæèòåëüíûì, åñëè ïîäîáíîå ðåãóëèðîâàíèå ïîçâîëèò óïðàâëÿòü èñïîëüçîâàíèåì ìåäèöèíñêèõ óñëóã è ðåñóðñîâ, ÷òîáû îíè ïðåäëàãàëèñü íèæå ñåáåñòîèìîñòè, ïðèìåíÿÿ ìåòîäû, êîòîðûå íå ìîæåò ïðåäëîæèòü ðûíîê. Åñëè ïîäîáíûå ïðåèìóùåñòâà íåëüçÿ ðåàëèçîâàòü, òî ìîðàëüíûé óùåðá ñòàíîâèòñÿ ïðèñêîðáíûì ôàêòîì äåéñòâèòåëüíîñòè, êàê ïåðâîðîäíûé ãðåõ èëè êîìàðû, ñ êîòîðûìè êàæäûé ñïðàâëÿåòñÿ, êàê ìîæåò.  ÷àñòíîñòè, òå, êòî ïðèîáðåòàåò ñòðàõîâûå ïîëèñû ñ áîëüøåé ñóììîé êîìïåíñàöèè, âåðîÿòíî, ìèðÿòñÿ ñ íåîáõîäèìîñòüþ âûáèðàòü êîìïðîìèññíûé âàðèàíò ìåæäó áîëüøåé çàùèùåííîñòüþ íà ñëó÷àé ðèñêà è áîëåå èñêàæåííûìè ñòèìóëàìè ê èçáûòî÷íîìó èñïîëüçîâàíèþ âîçìîæíîñòåé, ïðåäîñòàâëÿåìûõ ñòðàõîâêîé. Åñëè íåò äðóãèõ ïåðåêîñîâ (íàïðèìåð, â ðåçóëüòàòå "ëàçååê" â íàëîãîâîì çàêîíîäàòåëüñòâå èëè êàêèõ-òî äðóãèõ íåäîñòàòêîâ, âûçâàííûõ íåñîâåðøåíñòâîì ðûíêà), ïîòðåáèòåëè, âèäèìî, ñäåëàþò èìåííî òàêîé âûáîð, íàñêîëüêî ýòî âîçìîæíî ñ ó÷åòîì èõ îòíîøåíèÿ ê ðèñêó è ïîëüçå ìåäèöèíñêîãî óõîäà. Îíè, âåðîÿòíî, áóäóò ñêëîííû âûáðàòü îïòèìàëüíûé óðîâåíü ìîðàëüíîãî óùåðáà.

Ñàìûé ñèëüíûé àðãóìåíò â ïîëüçó ðåãóëèðîâàíèÿ, ñëåäîâàòåëüíî, îñíîâàí íà íàäåæäå, ÷òî îíî ìîæåò êàê-òî îñëàáèòü ìîðàëüíûé óùåðá, êàê-òî ðåøèòü ïðîáëåìó èçáûòî÷íûõ îáðàùåíèé çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, êîòîðûå êàê áû ïðîâîöèðóþòñÿ óñëîâèÿìè ñòðàõîâàíèÿ. Èçáûòî÷íîå ïîòðåáëåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã ìîæåò ïðèíèìàòü ðàçíûå ôîðìû. Íàèáîëåå î÷åâèäíûìè ÿâëÿþòñÿ "êîëè÷åñòâåííûå çëîóïîòðåáëåíèÿ": ñëèøêîì ÷àñòûå ïîñåùåíèÿ âðà÷åáíûõ êàáèíåòîâ, îãðîìíîå êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ãåðíèîïëàñòèêè, ñëèøêîì ìíîãî àíàëèçîâ ìî÷è è ðåíòãåíîãðàìì ãðóäíîé êëåòêè. Êîíòðîëèðóÿ ïîñòàâêó ðåñóðñîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ íà îñíîâå çàêîíîâ, ïðåäïèñûâàþùèõ ïîëó÷åíèå ñåðòèôèêàòà, ïîäòâåðæäàþùåãî äåéñòâèòåëüíóþ íåîáõîäèìîñòü òåõ èëè èíûõ ïðèîáðåòåíèé, ìîæíî ñíèçèòü ïîòðåáëåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã è ïðèáëèçèòü åãî ê òàêîìó óðîâíþ, ïðè êîòîðîì ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ áóäåò ðåàëüíî îòðàæàòü åãî ñåáåñòîèìîñòü. Èçáûòî÷íîå ïîòðåáëåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã ìîæåò âûðàæàòüñÿ êà÷åñòâåííî: îáðàùåíèå ê "äîðîãîñòîÿùåìó" ñïåöèàëèñòó, ëå÷åíèå â äîðîãîñòîÿùåé áàçîâîé áîëüíèöå èëè ïðèìåíåíèå íîâîé äîðîãîñòîÿùåé àïïàðàòóðû, êîãäà ìîæíî áûëî áû ïðåäëîæèòü áîëåå äåøåâûé âèä ëå÷åíèÿ è ïðè ýòîì íå ñëèøêîì çàòðàãèâàòü åãî êà÷åñòâî è óäîáñòâî äëÿ ïàöèåíòà. Êîíòðîëèðóÿ ñòîèìîñòü áîëüíè÷íîé ïîìîùè ÷åðåç ðåãóëèðîâàíèå ñòîèìîñòè (òàðèôîâ) áîëüíè÷íûõ óñëóã, ìîæíî òàêæå âûçâàòü îãðàíè÷åíèå ïîñòàâîê ðåñóðñîâ, ÷òî îñëàáëÿåò íåêîòîðûå ýôôåêòû ìîðàëüíîãî óùåðáà.

 äàííîé ðàáîòå ðàññìàòðèâàåòñÿ òîëüêî îáëàñòü âîçìîæíîãî. ×òîáû îáîñíîâàòü ðåãóëèðîâàíèå íà óðîâíå ðåàëüíîé ïðàêòèêè, ïîòðåáóåòñÿ ñïîñîáíîñòü ïîêàçàòü, ÷òî
1) ôàêòè÷åñêîå ðåãóëèðîâàíèå, â äåéñòâèòåëüíîñòè, äîëæíûì îáðàçîì êîíòðîëèðóåò ïîñëåäñòâèÿ ìîðàëüíîãî óùåðáà
è ÷òî 2) ýòî îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì, êîòîðûé íåâîçìîæíî ðåàëèçîâàòü ÷åðåç ðûíîê ÷àñòíûõ óñëóã.
Ïîñêîëüêó ïî ïåðâîìó àñïåêòó íàêîïëåíî ñðàâíèòåëüíî áîëüøåå êîëè÷åñòâî èíôîðìàöèè, ðàññìîòðèì ýòó ïðîáëåìó ïîäðîáíåå, à çàòåì â ñëåäóþùåì ðàçäåëå îáðàòèìñÿ ê ðàçìûøëåíèÿì ïî âòîðîìó âîïðîñó.
Èç äâóõ âûøå óïîìÿíóòûõ âèäîâ ðåãóëèðîâàíèÿ êîíòðîëü ÷åðåç êàïèòàëîâëîæåíèÿ â ðàìêàõ ïðîãðàìì, îñíîâàííûõ íà íàëè÷èè ñåðòèôèêàòîâ ïîòðåáíîñòè òåõ èëè èíûõ ðåñóðñîâ, èìååò áîëåå äëèòåëüíóþ èñòîðèþ. Îäíàêî èìååòñÿ ìåíüøå äàííûõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î ïîëåçíîñòè òàêîãî ðåãóëèðîâàíèÿ. Ïåðâûå èññëåäîâàíèÿ ïðîãðàìì â ðàìêàõ ñåðòèôèêàòîâ ïîòðåáíîñòåé, â êîòîðûõ ñðàâíèâàëèñü øòàòû, óæå ïðèíÿâøèå ñîîòâåòñòâóþùèå çàêîíû î ñåðòèôèêàöèè ïîòðåáíîñòåé, ñî øòàòàìè, ãäå òàêèå çàêîíû ââåäåíû íå áûëè, íå ñìîãëè âûÿâèòü âîçäåéñòâèÿ ðåãóëèðîâàíèÿ íà îáùèå êàïèòàëîâëîæåíèÿ. Îäíàêî èññëåäîâàíèÿ îáíàðóæèëè ñâèäåòåëüñòâà òîãî, ÷òî ôîðìà èíâåñòèöèé èçìåíèëàñü, îòðàæàÿ òåíäåíöèþ ïåðåíîñà öåíòðà òÿæåñòè ñ ãîñïèòàëüíîé ïîìîùè íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå, äíåâíûå ñòàöèîíàðû è ò.ä., è ÷òî ñëåäñòâèåì îãðàíè÷åíèÿ ïîñòàâîê ðåñóðñîâ ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå öåíû íà óñëóãó: (Äåéâèä Ñàëêåâåð è Òîìàñ Ó. Áàéñ "Êîíòðîëü èñïîëüçîâàíèÿ áîëüíè÷íûõ ðåñóðñîâ ÷åðåç ñåðòèôèêàòû ïîòðåáíîñòåé: âëèÿíèå íà èíâåñòèöèè, çàòðàòû è èñïîëüçîâàíèå ðåñóðñîâ", Âàøèíãòîí, îêðóã Êîëóìáèÿ, Àìåðèêàíñêèé èíñòèòóò ïðåäïðèíèìàòåëüñòâà, 1979). Èìååòñÿ çíà÷èòåëüíûé îáúåì èíôîðìàöèè, êîòîðàÿ íàâîäèò íà ìûñëü î òîì, ÷òî ïðîãðàììû íà îñíîâå ñåðòèôèêàöèè ïîòðåáèòåëåé ÷àùå "ïîäõâàòûâàëèñü" èëè øèðîêî èñïîëüçîâàëèñü â òåõ áîëüíèöàõ, êîòîðûå ïðåäóñìàòðèâàëîñü êîíòðîëèðîâàòü, è ÷òî â ýòèõ áîëüíèöàõ ðåãóëèðîâàíèå èñïîëüçîâàëîñü, ÷òîáû íå ó÷àñòâîâàòü â êîíêóðåíòíîé áîðüáå. Åñòü íåêîòîðûå äàííûå î òîì, ÷òî â ìåñòàõ, ãäå ïîäîáíûå ïðîãðàììû âíåäðåíû äîñòàòî÷íî äàâíî, îíè ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ êàïèòàëîâëîæåíèé. Îäíàêî âñå æå èìååòñÿ ìàëî ñâèäåòåëüñòâ òîãî, ÷òî òàêèå ïðîãðàììû óìåíüøàþò îáùèå çàòðàòû íà ìåäèêî-ñàíèòàðíóþ ïîìîùü.

Ðåãóëèðîâàíèå òàðèôîâ, ñ äðóãîé ñòîðîíû, âñå æå, âèäèìî, çàìåäëÿåò ðîñò çàòðàò, ïî êðàéíåé ìåðå â íåêîòîðûõ øòàòàõ, ãäå òàêèå ïðîãðàììû ðåàëèçóþòñÿ â òå÷åíèå ðÿäà ëåò (Ïîë Ë. Éîñêîó "Êîíòðîëèðîâàíèå áîëüíè÷íûõ ðàñõîäîâ", Êåìáðèäæ, Ìàñà÷óñåòñ, ÌÈÒ Ïðåññ, 1981). Áîëåå ñâåæèå äàííûå ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ýòîò ýôôåêò íåîäíîðîäåí, ÿâëÿÿñü ìèíèìàëüíûì â Íüþ-Éîðêå è ñèëüíûì â Ìàñà÷óñåòñå è Ìèííåñîòå (Äåéâèä Äðåéíîâ è Êåííåò Êîóí "Äåéñòâèòåëüíî ëè çàêîíû øòàòîâ, ðåãóëèðóþùèå òàðèôû, ñíèæàþò áîëüíè÷íûå ðàñõîäû?", Æóðíàë ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ, òîì 4, íîìåð 2, èþíü, 1985, ñòð. 159-166).  äåéñòâèòåëüíîñòè, áûëî áû óäèâèòåëüíûì, åñëè áû îòêðûòîå ðåãóëèðîâàíèå áîëüíè÷íûõ òàðèôîâ â êîíå÷íîì èòîãå íå ñîêðàòèëî áû äîõîäû áîëüíèö. Íî ýòî íå ðàâíîñèëüíî óòâåðæäåíèþ, ÷òî â êîíöå êîíöîâ ýòè ýôôåêòû âûãîäíû è ïîëåçíû è ÷òî îò íèõ áîëüøå ïîëüçû, ÷åì îò äðóãèõ àëüòåðíàòèâíûõ âàðèàíòîâ, êîòîðûå ìîæíî áûëî áû àïðîáèðîâàòü.

 ÷àñòíîñòè, â ðåçóëüòàòå âûäâèãàåìûõ òðåáîâàíèé, ïðåäóñìàòðèâàþùèõ, ÷òîáû ñî âñåìè ïîòðåáèòåëÿìè îáõîäèëèñü îäèíàêîâî, ðåãóëèðóþùèå ïðîãðàììû øòàòîâ íå ìîãóò ðàñïîçíàòü ïîòåíöèàëüíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó ïîòðåáèòåëÿìè â òîé ñòåïåíè, â êàêîé õîòåëîñü áû ñîêðàòèòü ðàñõîäû. Åñëè êîíå÷íîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ íåêîòîðîå îãðàíè÷åíèå âûáîðà äëÿ ïîòðåáèòåëåé â ñôåðå îêàçûâàåìûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã (â îáìåí íà áîëåå íèçêèå ñòðàõîâûå âçíîñû íà ñëó÷àé áîëåçíè), òî ñîâñåì íå î÷åâèäíî, ïî÷åìó òàêîå ðåãóëèðîâàíèå äîëæíî ïðèìåíÿòüñÿ ïîâñåìåñòíî â îäèíàêîâîé ñòåïåíè è êàñàòüñÿ âñåõ ïîòðåáèòåëåé. Ôóíêöèåé ðåãóëèðîâàíèÿ èëè îãðàíè÷åíèÿ âûáîðà äëÿ ïîòðåáèòåëåé ÿâëÿåòñÿ óñëóãà, è, êàçàëîñü áû, äîëæåí áûòü ðûíîê òàêèõ è äëÿ òàêèõ óñëóã.

Äåôèöèò èíñòðóìåíòîâ è ìåòîäîâ ñäåðæèâàíèÿ òàðèôîâ íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè

 äåéñòâèòåëüíîñòè â íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååòñÿ ìíîãî äàííûõ, ïîçâîëÿþùèõ ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ðûíîê ñåãîäíÿ ìîæåò è ãîòîâ ïðåäëîæèòü óñëóãè ïî êîíòðîëþ çà òàðèôàìè è èñïîëüçîâàíèþ ðåñóðñîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ òåì, êòî â ýòîì çàèíòåðåñîâàí. ÎÏÇ, íàïðèìåð, äîáèâàåòñÿ íàèáîëüøåé ýêîíîìèè ïóòåì êîëè÷åñòâåííîãî îãðàíè÷åíèÿ ïîòðåáëåíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã, â ÷àñòíîñòè ðå÷ü èäåò î íàïðàâëåíèè íà äîðîãîñòîÿùèå ïðîöåäóðû è î ãîñïèòàëèçàöèè â äîðîãîñòîÿùèå áîëüíèöû. Ïîëåçíî ðàññìàòðèâàòü ÎÏÇ êàê èíòåãðàëüíûé êîìïëåêñ ðåãóëèðîâàíèÿ òàðèôîâ è ñòðàõîâûõ âûïëàò ñ ïîëíîé êîìïåíñàöèåé çàòðàò íà ëå÷åíèå. Êîíå÷íî, íîðìèðîâàíèå áåç ó÷åòà öåíû íà óñëóãè íå ìîæåò èäåàëüíî óäîâëåòâîðèòü âêóñû êàæäîãî îòäåëüíîãî ïîòðåáèòåëÿ. Íî âûáèðàÿ êîíêðåòíî ÎÏÇ èç öåëîãî ðÿäà ÎÏÇ (èëè äðóãèõ àëüòåðíàòèâíûõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé), ïîòðåáèòåëè äåéñòâèòåëüíî ìîãóò ïîëó÷èòü çà ïëàòó òîò âèä ðåãóëèðîâàíèÿ, êîòîðûé èì èìïîíèðóåò. Îíè ìîãóò íàíÿòü ñïåöèàëèñòà, êîòîðûé áóäåò êîíòðîëèðîâàòü ýòîò ïðîöåññ, èëè ïàêåò ðåãóëèðóþùèõ ïîñòàíîâëåíèé è ïðîöåññóàëüíûõ íîðì, êîòîðûå êàæóòñÿ èì ïðåäïî÷òèòåëüíûìè. Ïîäîáíûå çàìå÷àíèÿ â ðàâíîé ñòåïåíè ïðèìåíèìû ê íàðîæäàþùèìñÿ îðãàíèçàöèÿì ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ (ÎÏËÓ), êîòîðûå ÷àñòî îáåñïå÷èâàþò ïðîâåäåíèå ðåãóëÿðíûõ àíàëèçîâ èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ, à òàêæå áîëåå íèçêèå öåíû íà óñëóãè.

Çàèíòåðåñîâàííîñòü ÷àñòíîãî ñåêòîðà â îãðàíè÷åíèè òàðèôîâ ïðîÿâèëàñü îòíîñèòåëüíî íåäàâíî.  äåéñòâèòåëüíîñòè áîëüøèíñòâî ðåãóëèðóþùèõ ñòðóêòóð, ñóùåñòâóþùèõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ, çàðîäèëèñü â òî âðåìÿ, êîãäà â ÷àñòíîì ñåêòîðå ïðàêòè÷åñêè íå áûëî òàêèõ ïîäâèæåê. Äî ïðèìåðíî 1980 ã. ðàáîòîäàòåëè, êîòîðûå îáû÷íî îïëà÷èâàþò 80% ïîëèñîâ èíäèâèäóàëüíîãî ñòðàõîâàíèÿ, ñ áîëüøîé íåîõîòîé âíèêàëè â âîïðîñû, ñâÿçàííûå ñ äîïîëíèòåëüíûìè âûïëàòàìè ïî ñòðàõîâàíèþ íà ñëó÷àé áîëåçíè.  êàêîé-òî ìåðå èõ íåæåëàíèå âìåøèâàòüñÿ â ýòî äåëî áûëî ðåàêöèåé íà íåïðèâåòëèâûé ïðèåì, îêàçàííûé ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè, îñîáåííî âðà÷àìè, êîãäà ðàáîòîäàòåëè ïûòàëèñü ïðîêîíòðîëèðîâàòü öåíû, òàðèôû è ñåáåñòîèìîñòü. Èçâåñòíûì ïðèìåðîì òàêîé âðàæäåáíîñòè áûëî äëèòåëüíîå ïðîòèâîäåéñòâèå îðãàíèçîâàííîé ìåäèöèíû ôèðìàì, ïðåäëàãàþùèì óñëóãè ãðóïï ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé íà óñëîâèÿõ ïðåäîïëàòû (ñåé÷àñ ýòî ÎÏÇ). Äðóãèì ïîó÷èòåëüíûì ïðèìåðîì áûëî ñîçäàíèå ñèñòåìû íà îñíîâå ïëàíîâ Áëó Øèëä (Ãîëóáîé Ùèò) êàê ñïîñîá áîðüáû ñ êîíêóðåíöèåé ñî ñòîðîíû áîëüíè÷íîé ñèñòåìû íà Çàïàäíîì ïîáåðåæüå ÑØÀ, êîãäà ïðåäïðèíèìàëèñü ïîïûòêè îòêàçàòü â óñëóãàõ, êîòîðûå ñ÷èòàëèñü èçáûòî÷íûìè (Ëîðåíñ Ã. Ãîëüäáåðã è Óîðåí Ãðèíáåðã "Ýôôåêò ñòðàõîâàíèÿ íà ñëó÷àé áîëåçíè, êîãäà ëå÷àùèé âðà÷ ðåãóëèðóåò èñïîëüçîâàíèå ðåñóðñîâ. ÑØÀ ïðîòèâ Ìåäèöèíñêîãî îáùåñòâà â Îðåãîíå.", Æóðíàë ïî âîïðîñàì ïîëèòèêè, ñòðàòåãèè è çàêîíîäàòåëüñòâà â îáëàñòè çäðàâîîõðàíåíèÿ, òîì 2, íîìåð 1, âåñíà, 1977, ñòð. 48-7Cool.

Äàæå ïîñëå òîãî êàê â ñóäåáíîì ïîðÿäêå áûëè ïðåñå÷åíû íàïàäêè íà ÎÏÇ, â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè áûëî, òåì íå ìåíåå, íåìíîãî ïîäâèæåê ñî ñòîðîíû ÷àñòíîãî ñåêòîðà â íàïðàâëåíèè êîíòðîëÿ òàðèôîâ è çàòðàò íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå. Çàòåì íà÷èíàÿ ãäå-òî ñ 1980ã. âñå èçìåíèëîñü. ÎÏÇ, ÎÏËÓ è îãðàíè÷åíèÿ íà ñòðàõîâûå êîìïåíñàöèè çàòðàò íà ëå÷åíèå ñòàëè ðàçâèâàòüñÿ íàñòîëüêî øèðîêî, ÷òî íåêîòîðûå ðàáîòîäàòåëè ñåé÷àñ ñ÷èòàþò ÷ëåíñòâî â ÎÏÇ èëè ÎÏËÓ îáÿçàòåëüíûì.

×åì âûçâàíî òàêîå èçìåíåíèå? Êîíå÷íî, îäíà èç ïðè÷èí ñîñòîèò â ðåàêöèè ðàáîòîäàòåëåé íà àâòîìàòè÷åñêîå óâåëè÷åíèå çàòðàò íà ðàáî÷óþ ñèëó, õîòÿ òàêîå óâåëè÷åíèå ïðîèñõîäèëî íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ äâàäöàòè ëåò, îäíàêî, çà ýòî âðåìÿ ìàëî ÷òî áûëî ñäåëàíî â ýòîì âîïðîñå. Ñïàä íà ðûíêå òðóäà â íà÷àëå 80-õ ãîäîâ, âåðîÿòíî, òîæå ýòîìó ñïîñîáñòâîâàë, êàê è ðîñò ÷èñëà âðà÷åé, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âñå âðà÷è áîëåå îõîòíî ñòàëè ðàññìàòðèâàòü âàðèàíò ïåðåõîäà íà ðàáîòó â îðãàíèçàöèîííûå ñòðóêòóðû, ÷òî ðàíüøå ñ÷èòàëîñü íåýòè÷íûì. Âåðîÿòíî, ïðàâäà è òî, ÷òî äåñÿòèëåòíèé ðîìàí ñ íàöèîíàëüíûì ñòðàõîâàíèåì íà ñëó÷àé áîëåçíè íå ïîçâîëÿë ÷àñòíîìó ñåêòîðó ïðåäïðèíèìàòü ñàìîñòîÿòåëüíûå øàãè.

Ïî êàêîé áû ïðè÷èíå íè ïðîèñõîäèëè ýòè ïåðåìåíû, ôàêò îñòàåòñÿ ôàêòîì, ÷òî ñäåðæèâàíèå ðîñòà òàðèôîâ íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè ñåé÷àñ ïîëüçóåòñÿ áîëüøèì ïðèîðèòåòîì, à â ÷àñòíîì ñåêòîðå ýòîìó ïðèäàåòñÿ ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Âðåìÿ îò âðåìåíè âõîäèò â ìîäó òà èëè èíàÿ ôîðìà ñäåðæèâàíèÿ ðàñõîäîâ - òî ÷åðåç ÎÏÇ, òî ÷åðåç àíàëèç èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ, òî ÷åðåç äîïëàòó èç êàðìàíà ïàöèåíòà çà óñëóãè, ïðåâûøàþùèå ñóììó ñòðàõîâêè, òî ÷åðåç ÎÏËÓ - íî çà âñåì ýòèì ñòîÿò ñàìûå ðàçíûå èíñòðóìåíòû è ìåòîäû, èç êîòîðûõ ïîêóïàòåëè ìîãóò âûáðàòü òî, ÷òî èì áîëüøå ïîäõîäèò.

Êàêèìè ïðåèìóùåñòâàìè îáëàäàåò ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäëàãàåìûìè ÷àñòíûì ñåêòîðîì àëüòåðíàòèâàìè ïî ðåøåíèþ ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ìîðàëüíûì óùåðáîì? Åñëè ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ïðîòèâîäåéñòâóþò ïîïûòêàì îãðàíè÷èòü èñïîëüçîâàíèå ïðåäïèñûâàåìûõ èìè ðåñóðñîâ, òî, âîçìîæíî, íóæíî çàïóñòèòü ïîëèòè÷åñêèå ðû÷àãè. Èíîãäà ýòî ìîãëî áû ñòàòü ëåãèòèìíûì àðãóìåíòîì. Àìåðèêàíñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àññîöèàöèÿ è ìåñòíûå îêðóæíûå àññîöèàöèè âûñòóïàëè ïðîòèâ ðàçâèòèÿ ÎÏÇ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, äî òåõ ïîð ïîêà íå ïðîèãðàëè ýòî äåëî â ñóäå. Âîçìîæíî, íà êàêîì-òî ýòàïå ñòðàõîâùèêè î÷åíü îñòîðîæíî îñïàðèâàëè ðåøåíèÿ âðà÷åé. Íî ïîÿâëåíèå ïðîãðàìì, ïî êîòîðûì âûÿñíÿëîñü ìíåíèå õèðóðãà ïî ïîâîäó ðåøåíèÿ, ïðèíÿòîãî ëå÷àùèì âðà÷îì, (íå ãîâîðÿ óæå îá àíàëèçå èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ è ïîëíîì îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî äî åãî ãîñïèòàëèçàöèè), ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî òàêîãî ðîäà ñäåðæàííîå îòíîøåíèå óæå íå ïðåäñòàâëÿåò òðóäíîñòåé.
Êîðî÷å ãîâîðÿ, íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî ðûíîê óæå ñåãîäíÿ ìîæåò ïðåäëîæèòü èíñòðóìåíòû êîíòðîëÿ ïðîöåññîâ, íàíîñÿùèõ ìîðàëüíûé óùåðá. ×åì áîëüøå áóäåò òàêèõ ðûíî÷íûõ ìåõàíèçìîâ, òåì ìåíüøå îñíîâàíèé äëÿ ðåãóëèðîâàíèÿ. Íî êòî-òî ìîæåò âîçðàçèòü: "Íî âåäü ìíîãèå (ïóñòü èõ ÷èñëî ñîêðàùàåòñÿ) âñ¸ åù¸ ïðèîáðåòàþò ñòðàõîâêó íà ñëó÷àé áîëåçíè, óñëîâèÿ êîòîðîé ñîîòâåòñòâóþò ñòàðîé ñèñòåìå. Ñëåäîâàòåëüíî, äîëæåí áûòü êòî-òî (äàæå ïðàâèòåëüñòâî) äëÿ êîíòðîëÿ íàä ïðîöåññàìè, íàíîñÿùèìè ìîðàëüíûé óùåðá." Ïîäîáíûå àðãóìåíòû âîçìîæíî ñðàáàòûâàëè áû â ïðîøëîì, íî ïðè ñîâðåìåííîì ðûíêå äåëà äîëæíû îáñòîÿòü òàê, ÷òîáû âî ìíîãèõ îáëàñòÿõ òå, êòî ïðèîáðåòàåò ñòðàõîâêó ñ áîëåå çíà÷èòåëüíûì ìîðàëüíûì óùåðáîì ïîñòóïàëè òàêèì îáðàçîì, ïîòîìó ÷òî, ïî èõ ìíåíèþ, òàêàÿ ñòðàõîâêà ïðåäñòàâëÿåò èì áîëüøå áëàã â ÷¸ì-òî äðóãîì. Îíè ìîãëè áû âûáðàòü ïóòü îãðàíè÷åíèé, íî ïðåäïî÷èòàþò ýòîãî íå äåëàòü. Òîãäà, âèäèìî, íåðàçóìíî íàâÿçûâàòü èì ÷åðåç ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå òî, ÷òî îíè ïîñëå òùàòåëüíûõ ðàçäóìèé îòâåðãëè, äàæå åñëè ïðè ýòîì ðîëü ïðàâèòåëüñòâà ñîñòîÿëà áû â ïðåäîñòàâëåíèè èíôîðìàöèè, êîòîðàÿ ïîìîãëà áû ëþäÿì ñäåëàòü âûáîð. Òå, êòî íå ðàçáèðàåòñÿ â òîíêîñòÿõ ñòðàõîâàíèÿ, ïðè ïðèîáðåòåíèè ïîëèñà íà ñëó÷àé çàáîëåâàíèÿ, âîçìîæíî, ñîâåðøàþò îøèáêè, íî òàêèõ, âåðîÿòíî, ìàëî, ïîñêîëüêó ðàáîòîäàòåëè ïðåäâàðèòåëüíî èçó÷àþò áîëüøèíñòâî èìåþùèõñÿ âàðèàíòîâ.

Êàêîâû ðûíî÷íûå ðåøåíèÿ ïðîáëåìû ìîðàëüíîãî óùåðáà è ñóùåñòâóþò ëè ïðåïÿòñòâèÿ äëÿ èõ ðàñïðîñòðàíåíèÿ? Êàê îòìå÷àëîñü âûøå, ìîðàëüíûé óùåðá âîçíèêàåò èç-çà òîãî, ÷òî íåâîçìîæíî ÷¸òêî îïðåäåëèòü ñîáûòèå, âûçûâàþùåå áîëåçíü. Ýòî âûçûâàåò íåîáõîäèìîñòü ñâÿçûâàòü ñòðàõîâûå êîìïåíñàöèè ñ ñóììîé ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå, à íå ñî ñòåïåíüþ ïîòåðè çäîðîâüÿ. Îäíàêî ìîãóò âîçíèêíóòü îáñòîÿòåëüñòâà, ïðè êîòîðûõ ñîáûòèå, ïîâëåêøåå áîëåçíü, ìîæíî îïðåäåëèòü èëè ïî êðàéíåé ìåðå îïðåäåëèòü äîñòàòî÷íî ÷¸òêî. Êëàññè÷åñêèì ìåõàíèçìîì îáåñïå÷åíèÿ ïîëíîãî ïîêðûòèÿ ðàñõîäîâ â ñâÿçè ñ âîçìîæíûì ðèñêîì è èçáåæàíèÿ ìîðàëüíîãî óùåðáà ÿâëÿåòñÿ êîíòðàêò î ñòðàõîâîì âîçìåùåíèè, ïî êîòîðîìó ïðîèçâîäèòñÿ âûïëàòà ôèêñèðîâàííîé ñóììû â äîëëàðàõ, íåçàâèñèìî îò óðîâíÿ ïîíåñ¸ííûõ ðàñõîäîâ. Ýòà ñóììà çàâèñèò òîëüêî îò íàëè÷èÿ ñîáûòèÿ, âûçâàâøåãî ïîòåðþ çäîðîâüÿ. Õîòÿ â ñòðàõîâàíèè íà ñëó÷àé áîëåçíè íåëüçÿ â èäåàëå ðåàëèçîâàòü ñèñòåìó ñòðàõîâûõ âîçìåùåíèé, íî ïðèáëèæ¸ííûå ïîäõîäû âîçìîæíû.

Íàèáîëåå èçâåñòíûì â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðèáëèæ¸ííûì ïîäõîäîì ÿâëÿåòñÿ, âåðîÿòíî, ìåòîä îïëàòû áîëüíè÷íûõ óñëóã íà îñíîâå êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ãðóïï (ÊÄÃ). Ïåðâîíà÷àëüíî îí áûë ðàçðàáîòàí äëÿ ãîñóäàðñòâåííîé ïðîãðàììû Ìåäèêýð, íî çàòåì îí áûë âíåäð¸í â ñèñòåìó Áëó Øèëä (íàïðèìåð, â Êàíçàñå è Ïåíñèëüâàíèè). Ìåõàíèçì íà îñíîâå ÊÄà ïðåäóñìàòðèâàåò, ïî ñóòè, âûïëàòó ôèêñèðîâàííîé êîìïåíñàöèè, êîòîðàÿ çàâèñèò òîëüêî îò ãîñïèòàëèçàöèè ïàöèåíòà ñ êîíêðåòíûì äèàãíîçîì. Ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ, à, ñîîòâåòñòâåííî, è ðàçíûìè ðàñõîäàìè íà ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ñ îäèíàêîâûì äèàãíîçîì, ðåøàþòñÿ ïóò¸ì ðàñïðåäåëåíèÿ ðèñêà ìåæäó âñåìè ïàöèåíòàìè, èìåþùèìè ñòðàõîâûå ïîëèñû. Ïðè ýòîì ðàñõîäû íà ëå÷åíèå òÿæåëî áîëüíûõ ïàöèåíòîâ óðàâíîâåøèâàþòñÿ ìåíüøèìè ðàñõîäàìè íà áîëüíûõ ñ îòíîñèòåëüíî ë¸ãêîé ñòåïåíüþ íåäóãà. Ïîäðîáíîå îáñóæäåíèå ìåòîäà ÊÄà íå ïðåäóñìîòðåíî â ðàìêàõ ýòîé ñòàòüè. Êðîìå òîãî, ýòîò ìåòîä èìååò îïðåäåë¸ííûå îãðàíè÷åíèÿ (íàïðèìåð, â áîëüíèöå äîëæåí îêàçûâàòüñÿ äîñòàòî÷íî áîëüøîé îáú¸ì óñëóã, ÷òîáû ðàñõîäû ðàñêëàäûâàëèñü íà âñåõ áîëüíûõ). Îäíàêî âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ýòîò ìåòîä íå îãðàíè÷èâàåò ìîðàëüíûé óùåðá, ñâÿçàííûé ñ èñïîëüçîâàíèåì äîïîëíèòåëüíûõ óñëóã ãîñïèòàëèçèðîâàííûì áîëüíûì. Ýòîò ìåòîä íå ïðåäïîëàãàåò âîçíàãðàæäåíèé, ñòèìóëèðóþùèõ ñîêðàùåíèå ãîñïèòàëèçàöèé, à ñäåðæèâàåò ðîñò òàðèôîâ íà ïîñåùåíèå áîëüíèöû.

Äðóãèì íàðîæäàþùèìñÿ ðûíî÷íûì èíñòðóìåíòîì, êîòîðûé ïîëåçíî ðàññìàòðèâàòü êàê ôîðìó âîçìåùåíèÿ çàòðàò íà ëå÷åíèå, ÿâëÿåòñÿ ÎÏËÓ. Äî ñåðåäèíû 60-õ ãîäîâ òðàäèöèîííîé ôîðìîé ñòðàõîâûõ âûïëàò ïî áîëåçíè áûëà ïîä¸ííàÿ êîìïåíñàöèÿ ïî êîíòðàêòó, ïðåäóñìàòðèâàþùåìó âûïëàòó ôèêñèðîâàííîé ñóììû â äîëëàðàõ çà êàæäûé äåíü ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â áîëüíèöå, çà êàæäóþ îáû÷íóþ óñëóãó è ò. ä. Òàêîé êîíòðàêò äåéñòâèòåëüíî ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü ìîðàëüíûé óùåðá, ñâÿçàííûé ñ ïðåáûâàíèåì â äîðîãîñòîÿùåì ëå÷åáíîì çàâåäåíèè, ïîñêîëüêó çàñòðàõîâàííîìó ïàöèåíòó ñ ïîëíîé êîìïåíñàöèåé ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå âñ¸ æå ïðèøëîñü áû äîïëà÷èâàòü ëå÷åáíîìó ó÷ðåæäåíèþ èç ñâîåãî êàðìàíà ñóììû, ïðåâûøàþùèå óðîâåíü êîìïåíñàöèè, ïðåäóñìîòðåííîé ñòðàõîâêîé. Òîãäà ñòðàõîâêà íà ñëó÷àé ãîñïèòàëèçàöèè, äàæå òà, ÷òî ïðåäîñòàâëÿëàñü êîììåð÷åñêèìè ñòðàõîâûìè êîìïàíèÿìè, ñòàëà îñíîâûâàòüñÿ íà êîìïåíñàöèè îïðåäåë¸ííûõ ñóìì çàòðàò, ïðåäúÿâëåííûõ ê îïëàòå â ïåðâûõ ñ÷åòàõ, èñõîäÿ èç òàðèôîâ. Ìîæíî ðàññìàòðèâàòü ÎÏËÓ êàê íè÷òî èíîå, êàê âîçâðàùåíèå ê ðÿäó óñëóã, îïëà÷èâàåìûõ â ðàìêàõ ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèè, ïðèâÿçàííîé ê öåíàì êîíêðåòíîé ãðóïïû ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé. ÎÏËÓ, êîòîðàÿ ïðåäëàãàåò ïîëíûé íàáîð óñëóã, åñëè ïàöèåíò ïðåäïî÷èòàåò îáðàùàòüñÿ â áîëüíèöó Õ, íî âûäâèãàåò òðåáîâàíèå, ÷òîáû çàñòðàõîâàííûé ïàöèåíò ñàì îïëà÷èâàë ëå÷åíèå â ñëó÷àå îáðàùåíèÿ â áîëåå äîðîãîñòîÿùóþ áîëüíèöó, ïîõîæà íà êîìïåíñàöèîííóþ ïðîãðàììó, ïî êîòîðîé îïëàòà ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå ïðîèçâîäèòñÿ íà óðîâíå, ñîîòâåòñòâóþùåì óðîâíÿì öåí â áîëüíèöå Õ, è â ðàìêàõ êîòîðîé íàñåëåíèå èíôîðìèðóåòñÿ, ÷òî áîëüíèöà Õ ñîãëàñèëàñü ïðèíÿòü êîìïåíñàöèîííóþ ñõåìó â âèäå ïîëíîé îïëàòû ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå.

Êîíå÷íî, ïàðàëëåëü ìåæäó ÎÏËÓ è ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèåé ðàñõîäîâ íà îêàçàííîå ëå÷åíèå íåñîâåðøåííà.  ðàìêàõ êîìïåíñàöèîííîé ïðîãðàììû ïàöèåíò ïëàòèë âñåãî îäèí äîëëàð èç ñâîåãî êàðìàíà, åñëè îí îáðàùàëñÿ â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå, â êîòîðîì îïëàòà çà ëå÷åíèå áûëà íà îäèí äîëëàð áîëüøå, ÷åì ñòðàõîâàÿ êîìïåíñàöèÿ. À â ñèñòåìå ÎÏËÓ îáðàùåíèå â áîëåå äîðîãîñòîÿùåå ëå÷åáíîå çàâåäåíèå, íå ïðåäóñìîòðåííîå ýòèì ïëàíîì, çà÷àñòóþ áóäåò ïðèâîäèòü ê óìåíüøåíèþ äîëëàðîâîãî ïîêðûòèÿ ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå çà ñ÷¸ò ñòðàõîâêè. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðè îïëàòå óñëóã ó÷ðåæäåíèÿ, êîòîðûå íà îäèí äîëëàð ïðåâûøàþò ñóììó ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèè, ïàöèåíòó ïðèä¸òñÿ äîáàâëÿòü èç ñâîåãî êàðìàíà óæå íå îäèí äîëëàð, à áîëüøå. Äåëî, îäíàêî, ñîñòîèò â òîì, ÷òî ÎÏËÓ (è êîìïåíñàöèè îáû÷íîãî òèïà, êîòîðûå òîæå ïðåòåðïåâàþò íå÷òî âðîäå âîçðîæäåíèÿ â âèäå ïðîãðàìì, ðàññ÷èòàííûõ íà ïðåäóñìîòðèòåëüíîãî. áåðåæëèâîãî ïîêóïàòåëÿ) êîíòðîëèðóþò ìîðàëüíûé óùåðá òèïà ñëó÷àÿ èñïîëüçîâàíèÿ óñëóã "áîëåå äîðîãîñòîÿùåãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ".
Íàêîíåö, äàæå îðãàíèçàöèÿ ïîääåðæàíèÿ çäîðîâüÿ (ÎÏÇ) ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê èíñòðóìåíò êîíòðîëÿ ìîðàëüíîãî óùåðáà ïóòåì îãðàíè÷åíèÿ óñëóã è êîìïåíñàöèé äëÿ ïîòðåáèòåëÿ.  ýòîì ñëó÷àå ïðåäïîëàãàåìàÿ ñòðàõîâàÿ êîìïåíñàöèÿ â ñëó÷àå, êîãäà ÷åëîâåê çàáîëåâàåò, îïðåäåëÿåòñÿ ïðîòîêîëàìè ñòàíäàðòíîãî ëå÷åíèÿ ÎÏÇ. Äîïîëíåíèÿ ê óðîâíþ ëå÷åíèÿ, çà êîòîðîå ÎÏÇ ãîòîâà ïëàòèòü, îáû÷íî âîçìîæíû, õîòÿ òàêèå øàãè èíîãäà òðåáóþò, ÷òîáû ïàöèåíò âîçäåðæàëñÿ îò ïðèòÿçàíèé íà êàêèå-ëèáî ñòðàõîâûå êîìïåíñàöèè. Òåì íå ìåíåå çäåñü ìû âíîâü âèäèì íå÷òî âðîäå èíñòðóìåíòà êîìïåíñàöèè çà áîëåçíü, êîòîðûé ìîæåò êîíòðîëèðîâàòü ìîðàëüíûé óùåðá.

Ìíîæåñòâî äðóãèõ èíñòðóìåíòîâ êîíòðîëÿ òàðèôîâ è ðàñõîäîâ - àíàëèç èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ, ïðîãðàììû îáðàùåíèÿ ê ìíåíèþ äðóãîãî õèðóðãà ïî ïîâîäó ðåøåíèÿ, ïðèíÿòîãî ëå÷àùèì âðà÷îì, ïîëíîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà äî ãîñïèòàëèçàöèè, ñïåöèàëüíîå òðåáîâàíèå, ïðåäïèñûâàþùåå ïðîâåäåíèå îïåðàöèé àìáóëàòîðíî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ è äðóãèå ïîÿâëÿþùèåñÿ ñåé÷àñ ïðàâèëà - òîæå ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ðûíî÷íûå ìåõàíèçìû, ïðèçâàííûå çàìåíèòü âñåîáùåå ðåãóëèðîâàíèå, òî åñòü ñâîåãî ðîäà äîáðîòíî âûáðàííûé íàáîð ñðåäñòâ ðåãóëèðóþùåãî êîíòðîëÿ. Ïîëîæèòåëüíîé ñòîðîíîé ðûíêà, êîãäà ëþäè äåëàþò âûáîð äî áîëåçíè, çíàÿ ñ êàêèìè îãðàíè÷åíèÿìè îíè ñòîëêíóòüñÿ â ñëó÷àå áîëåçíè, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíà äîïóñêàåò ìíîãîîáðàçèå âèäîâ è ôîðì ñòðàõîâàíèÿ è ëå÷åáíûõ çàâåäåíèé, ïðè ýòîì ïðåäîñòàâëÿÿ ëþäÿì âîçìîæíîñòü âûáðàòü êîìïðîìèññíûé âàðèàíò ìåæäó ñâîáîäîé âûáîðà ïîñëå òîãî, êàê áîëåçíü ÿâèòñÿ óæå ñâåðøèâøèìñÿ ôàêòîì, è ðàñõîäàìè, âûçâàííûìè ìîðàëüíûì óùåðáîì, ñâÿçàííûì ñî ñâîáîäíûì âûáîðîì è ïîëíûì ïîêðûòèåì ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå â ðàìêàõ ñòðàõîâêè.

Åùå îäèí âîïðîñ, êàñàþùèéñÿ ðåàêöèè ðûíêà íà ìîðàëüíûé óùåðá: ÷òîáû ïîêóïàòåëü ñòðàõîâêè âûáðàë îïòèìàëüíûé óðîâåíü êîíòðîëÿ òàðèôîâ è ðàñõîäîâ - áóäü òî äîïëàòà çà ëå÷åíèå ñâåðõ ñóììû, êîìïåíñèðóåìîé ñòðàõîâîé êîìïàíèåé, èëè îãðàíè÷åíèå âûáîðà - îí äîëæåí çíàòü è áûòü ãîòîâûì äîïëàòèòü äåéñòâèòåëüíûå öåíû íà ñòðàõîâêó, êîòîðûå ðåàëüíî îïåðåæàþò åå ñòîèìîñòü. Òî åñòü, ïðèîáðåòàÿ èëè íå ïðèîáðåòàÿ ñòðàõîâêó ñ êîìïåíñàöèåé ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå, êîòîðàÿ ñâÿçàíà ñ îæèäàåìûìè ôèíàíñîâûìè ïîòåðÿìè, ñêàæåì â îäèí äîëëàð, ïîêóïàòåëü äîëæåí çíàòü, ÷òî â öåíó áóäåò çàëîæåí ýòîò äîëëàð, âêëþ÷àåìûé â ñòðàõîâûå âçíîñû (ïëþñ àäìèíèñòðàòèâíûå ðàñõîäû). Åñòü îäíà âàæíàÿ îáëàñòü, â êîòîðîé ýòî óñëîâèå íå óäîâëåòâîðÿåòñÿ, ÷òî ïðîèñõîäèò, êîãäà öåíîîáðàçîâàíèå èñêàæåíî è íå îòðàæàåò ðåàëüíûõ çàòðàò.  ñëó÷àå ñòðàõîâàíèÿ ïåðñîíàëà ó÷ðåæäåíèÿ, îïëà÷èâàåìîãî ðàáîòîäàòåëåì, äåéñòâóåò äîòàöèÿ íà óïëàòó íàëîãîâ, ÷òî çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò öåíó íà ñòðàõîâêó íà ñëó÷àé áîëåçíè ðàáîòíèêà. Êîãäà ðàáîòîäàòåëü îò èìåíè ñâîèõ ñîòðóäíèêîâ ïðèîáðåòàåò äîïîëíèòåëüíóþ ñòðàõîâêó, òî íåîáõîäèìî ñíèçèòü âûïëà÷èâàåìóþ íàëè÷íûìè äåíüãàìè çàðïëàòó, ÷òîáû ðàñõîäû íà ðàáî÷óþ ñèëó îñòàëèñü íåèçìåííûìè. Íî ïîñêîëüêó ñíèæåíèå íàëè÷íûõ âûïëàò ïî çàðïëàòå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ñóìì, âû÷èòàåìûõ èç çàðïëàòû ñîòðóäíèêîâ â âèäå íàëîãîâ, òî ðàñõîäû íà ëå÷åíèå â îäèí äîëëàð îáõîäÿòñÿ ñòðàõîâùèêó â âèäå âûïëà÷èâàåìîé êîìïåíñàöèè ìåíåå, ÷åì â îäèí äîëëàð. Åñëè çàòðàòû íà óñëóãè çäðàâîîõðàíåíèÿ ïåðåâåñòè ñ ïëàòåæåé èç êàðìàíà çàáîëåâøåãî ðàáîòíèêà íà ñòðàõîâàíèå, îïëà÷èâàåìîå ðàáîòîäàòåëåì, òî îáùèå ðàñõîäû ìîæíî ñíèçèòü, ïîòîìó ÷òî ñòðàõîâûå âçíîñû çàùèùåíû îò íàëîãîîáëîæåíèÿ.

Ïðåäñêàçóåìûìè ïîñëåäñòâèÿìè ñòðàõîâûõ âçíîñîâ ÿâëÿþòñÿ ÷ðåçìåðíàÿ ñòðàõîâàÿ êîìïåíñàöèÿ, ÷ðåçìåðíûé ìîðàëüíûé óùåðá è ÷ðåçìåðíûå ðàñõîäû íà çäðàâîîõðàíåíèå. Äàæå âûáîð, âêëþ÷àþùèé òàêèå èíñòðóìåíòû, êàê ÎÏÇ è ÎÏËÓ, âåðîÿòíî, èñêàæåí, òàê êàê ðàáîòíèê ïëàòèò íàëîã íà ëþáóþ ýêîíîìèþ ïðè îïëàòå ñòðàõîâûõ âçíîñîâ, êîòîðóþ îí ïîëó÷àåò îáðàòíî â âèäå íàëè÷íîé çàðïëàòû, íî åùå âûíóæäåí îïëà÷èâàòü "ðàñõîäû íà íåóäîáñòâà" áåç äîòàöèè.
Êîðî÷å ãîâîðÿ, õîòÿ ðûíîê ìîæåò è ãîòîâ ïðåäëîæèòü èíñòðóìåíòû êîíòðîëÿ ìîðàëüíîãî óùåðáà - èíñòðóìåíòû, êîòîðûå ÷àñòî ïðåâîñõîäÿò âîçìîæíîñòè ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ - âñå æå ñóùåñòâóþò íåêîòîðûå ïåðåêîñû íà ðûíêå ÷àñòíîãî ñòðàõîâàíèÿ, êîòîðûå, âåðîÿòíî, è ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé íåäîñòàòî÷íîãî êîíòðîëÿ òàðèôîâ è ðàñõîäîâ. Âûõîä èç ýòîãî ïîëîæåíèÿ, î÷åâèäíî, ñîñòîèò â óñòðàíåíèè ïåðåêîñîâ, òàê êàê îíè èñõîäÿò îò ïðàâèòåëüñòâà, à íå â ïðèçûâàõ ê åùå áîëüøåìó ðåãóëèðîâàíèþ äëÿ íàâåäåíèÿ ïîðÿäêà â ýòîì âîïðîñå.

Íåäîñòàòêè èíôîðìàöèè äëÿ ïîòðåáèòåëåé è ôîðìèðîâàíèå ñïðîñà
Íåñîìíåííî, ÷òî ïîòðåáèòåëÿì íå õâàòàåò ïîëíîé è êà÷åñòâåííîé èíôîðìàöèè î ìåäèöèíñêèõ óñëóãàõ.  ñàìîì äåëå, ïðè÷èíîé ïðèîáðåòåíèÿ òàêèõ óñëóã ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ íåîïðåäåëåííîñòü, êàñàþùàÿñÿ ïðèðîäû çàáîëåâàíèÿ, êîòîðîå ìîæåò ïîðàçèòü ÷åëîâåêà, èëè ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ. Ïîñêîëüêó ñóùåñòâóåò òàê ìíîãî áîëåçíåé è îíè áûâàþò íå òàê ÷àñòî, òî ïîòðåáèòåëÿì òðóäíî ñóäèòü î êà÷åñòâå óñëóã, ïðåäîñòàâëÿåìûõ ðàçíûìè ëå÷åáíûìè ó÷ðåæäåíèÿìè, à, ñëåäîâàòåëüíî, òðóäíî îöåíèòü ðàçíèöó â öåíàõ, äàæå êîãäà î öåíàõ ìîæíî óçíàòü çàðàíåå. Ðûíîê çäðàâîîõðàíåíèÿ, ïî ñóùåñòâó, ïðåäñòàâëÿåò â áîëüøåé ìåðå ðûíîê èíôîðìàöèè êàê òàêîâîé, èëè ðûíîê, ñî÷åòàþùèé óñëóãè è èíôîðìàöèþ.

Èìåííî çäåñü è âûõîäèò íà ïåðâûé ïëàí âîïðîñ íåñîâåðøåííîé ðàáîòû ïðàâèòåëüñòâà. Áåñïîëåçíî äîêàçûâàòü, ÷òî âñå ðûíêè ìåäèöèíñêèõ óñëóã ñîîòâåòñòâóþò èëè ìîãëè áû ñîîòâåòñòâîâàòü ïîëíîìó êîíêóðåíòîñïîñîáíîìó èäåàëó ïðåâîñõîäíî èíôîðìèðîâàííûõ ïîòðåáèòåëåé, âûáèðàþùèõ îäíó èç ìíîãèõ ïðåäëàãàåìûõ àëüòåðíàòèâ. ×àñòî ìîæåò ñóùåñòâîâàòü ìàññà àëüòåðíàòèâíûõ âàðèàíòîâ, íî ïîòðåáèòåëè íèêîãäà íå áóäóò ïîëíîñòüþ èíôîðìèðîâàíû îáî âñåì - åñëè áû îíè ðàñïîëàãàëè ïîëíîé èíôîðìàöèåé, òî îíè ãîðàçäî ìåíüøå íóæäàëèñü áû â ìåäèöèíñêîì îáñëóæèâàíèè. Îäíàêî ìîæíî îáñóäèòü âîïðîñ î òîì, ñóùåñòâóåò ëè äåôèöèò èíôîðìàöèè, êîòîðûé ìîæíî âîñïîëíèòü ïîñðåäñòâîì ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ - ðåãóëèðîâàíèÿ, êîòîðîå ìîæíî ðåàëèçîâàòü íà ïðàêòèêå.

Ïîñêîëüêó ïðàâèòåëüñòâî íå èäåàëüíî, ïðåäñòàâëÿëîñü áû ëîãè÷íûì äîïóñòèòü, ÷òî ðûíêè ìåäèöèíñêèõ óñëóã, íà êîòîðûõ óñëîâèÿ äåéñòâèòåëüíî äîñòàòî÷íî ïðèáëèæåíû ê óñëîâèÿì, íåîáõîäèìûì äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîòðåáèòåëè áûëè äîñòàòî÷íî õîðîøî èíôîðìèðîâàíû, ìîæíî íå ðåãóëèðîâàòü. ×àñòûå ïðèîáðåòåíèÿ, ñïîñîáíîñòü óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî ðåçóëüòàò, îáåùàííûé ïðîäàâöîì, äåéñòâèòåëüíî èìååò ìåñòî áûòü, è îáìåí èíôîðìàöèåé ñðåäè ÷ëåíîâ ñåìüè è äðóçåé áûëè áû õàðàêòåðíûìè îñîáåííîñòÿìè òàêèõ ðûíêîâ. Óñëóãè âðà÷åé, îêàçûâàþùèõ ïåðâè÷íóþ ïîìîùü, îñîáåííî ïåäèàòðè÷åñêóþ ïîìîùü, îáû÷íóþ çóáîâðà÷åáíóþ è àêóøåðñêóþ ïîìîùü, ìîæíî áûëî áû îõàðàêòåðèçîâàòü òàêèì îáðàçîì. Ïðè÷åì òàêèå âèäû óñëóã ñîñòàâëÿþò 1/4 èëè 1/5 âñåõ ðàñõîäîâ íà ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü. Åñëè ê ýòîìó ïðèáàâèòü ëå÷åíèå â äîìàõ äëÿ èíâàëèäîâ è ïðåñòàðåëûõ è ñëó÷àè õðîíè÷åñêèõ áîëåçíåé, êîòîðûå ïî îïðåäåëåíèþ ÿâëÿþòñÿ ìíîãîêðàòíûìè, òî òîãäà äîëÿ ïîäîáíûõ ðàñõîäîâ âîçðàñòåò ïðèìåðíî äî 1/3.

Èìåííî èíôîðìàöèÿ î íåñòàíäàðòíûõ âèäàõ ëå÷åíèÿ è ïðåäñòàâëÿåò íàèáîëüøóþ òðóäíîñòü äëÿ ïîòðåáèòåëåé. Ýòî, â ïåðâóþ î÷åðåäü, óñëóãè, îêàçûâàåìûå â ñòàöèîíàðàõ. Ìíîãèå èç íèõ âêëþ÷àþò ëå÷åíèå îñòðûõ è òÿæåëûõ áîëåçíåé, òàêèõ, êàê òðàâìû è ñåðäå÷íûå ïðèñòóïû. Õîòÿ äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, îñîáåííî îáû÷íîå, íåýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, òàêîå, êàê óäàëåíèå ìàòêè, îïåðàöèè íà æåë÷íîì ïóçûðå è ò.ä. è ò.ï., íå òðåáóþò áûñòðîãî ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ. Ìàëî êòî ñîìíåâàåòñÿ, ÷òî ïîòðåáèòåëè â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïûòûâàþò òðóäíîñòè â ïîëó÷åíèè æåëàåìîé èíôîðìàöèè î òàêèõ óñëóãàõ.  äåéñòâèòåëüíî ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ îíè, âåðîÿòíî, íå ñìîãëè áû ýôôåêòèâíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ýòîé èíôîðìàöèåé, äàæå åñëè áû ðàñïîëàãàëè åþ.

Èòàê, ïîòåíöèàëüíî ïðîáëåìà âñå æå ñóùåñòâóåò, ïðè÷åì ðåãóëèðîâàíèå ìîãëî áû ïîìî÷ü ðåøèòü åå. Íî ïîìîæåò ëè îíî? È åñòü ëè äðóãèå ïóòè ðåøåíèÿ, ñ êîòîðûìè ìîæåò ñïðàâèòüñÿ ðûíîê? Íà ýòîò âîïðîñ ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âîçìîæíûõ îòâåòîâ, õîòÿ â íàñòîÿùèé ìîìåíò îíè äîâîëüíî óìîçðèòåëüíû.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðîáëåìà ñîñòîèò â òîì, ÷òî òðóäíî íàéòè õîðîøèé ñîâåò è õîðîøèå ðåçóëüòàòû. Ïàöèåíò, ïðîîïåðèðîâàííûé ïî ïîâîäó àïïåíäèöèòà, áóäåò ÷óâñòâîâàòü ñåáÿ îäèíàêîâî íåçàâèñèìî îò òîãî, áûë ëè ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ïîðàæåí áîëåçíüþ èëè ÷òî-òî äðóãîå ÿâèëîñü ïåðâîïðè÷èíîé. Íåîáõîäèì êàêîé-òî ñïîñîá íàêîïëåíèÿ áîëüøåãî îáúåìà èíôîðìàöèè î âçàèìîñâÿçè ñîâåòîâ èëè ïðîöåäóð è ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ, ÷åì ýòî ïîñèëüíî äëÿ îäíîãî ÷åëîâåêà. Ãîâîðÿ ïðîôåññèîíàëüíûì ÿçûêîì, íåîáõîäèìà áîëüøàÿ âûáîðêà äàííûõ, ïîñêîëüêó òðóäíî îáíàðóæèòü îøèáêè, êðîìå, êàê ïóòåì àíàëèçà âñåé ñîâîêóïíîñòè èíôîðìàöèè.

 êàêîé-òî ñòåïåíè ëþäè ïûòàþòñÿ ñîáðàòü òàêóþ áàçó äàííûõ â ÷àñòíîì ïîðÿäêå, óçíàâàÿ ó ñâîèõ äðóçåé è ÷ëåíîâ ñåìüè îá èõ îïûòå îáðàùåíèÿ ê êîíêðåòíîìó âðà÷ó èëè â òó èëè èíóþ áîëüíèöó. Ñîöèîëîãè÷åñêèå îïðîñû, äåéñòâèòåëüíî, ïîêàçûâàþò, ÷òî òàêîé ïóòü ÿâëÿåòñÿ òðàäèöèîííûì ïðè ïîêóïêå ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Ëåãêî òàêæå óáåäèòüñÿ, ÷òî îáìåí èíôîðìàöèåé ìåæäó ïîòðåáèòåëÿìè ñïîñîáñòâóåò óêðåïëåíèþ ðåïóòàöèè îïðåäåëåííûõ âðà÷åé è ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé, à âîçìîæíîñòü ëèøèòüñÿ äîáðîãî èìåíè ìîæåò îñòàíîâèòü ðüÿíîãî õèðóðãà, äàæå åñëè ïàöèåíò óæå ñêàçàë: "Âû - âðà÷, ÷òî íàäî."  ýêîíîìè÷åñêîé òåîðèè åñòü äîñòàòî÷íî ïðîãðåññèâíûå èññëåäîâàíèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó, êîòîðûå ïðåäïîëàãàþò òî, ÷òî óæå ïîäñêàçûâàåò çäðàâûé ñìûñë - òàêîé ìåõàíèçì ìîæåò óêðåïèòü êà÷åñòâî ñîâåòîâ âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè èëè ñòîìàòîëîãà, íî ýòî âîâñå íå çíà÷èò, ÷òî îí èäåàëüíî ñðàáîòàåò. Ëþäè çàáûâàþò òî, ÷òî óçíàëè, ÷èñëî äðóçåé îãðàíè÷åíî, è âåðîÿòíîñòü îøèáêè ìîæåò èìåòü î÷åíü áîëüøîå çíà÷åíèå, äàæå åñëè îíà íåâåëèêà è, ñëåäîâàòåëüíî, åå òðóäíî îáíàðóæèòü.

Íåäàâíî ïîÿâèëñÿ ðÿä èíñòðóìåíòîâ, êîòîðûå ìîãóò äîïîëíèòü ñîöèàëüíóþ ñåòü ïðè ðàçðàáîòêå äàííûõ ïî êîíêðåòíûì âðà÷àì è áîëüíèöàì. Êàê ÷àñòü ââåäåííîãî ïðàâèòåëüñòâîì íîâîãî ìåòîäà îïëàòû ðàáîòû áîëüíèö ïî âñåé ñòðàíå ñîçäàíû îðãàíèçàöèè ïî àíàëèçó èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÎÀÈÐÇ), â êîòîðûõ ðàáîòàþò ñïåöèàëèñòû ñîîòâåòñòâóþùåãî ïðîôèëÿ. Îäíîé èç ôóíêöèé ÎÀÈÐÇ ÿâëÿåòñÿ ñáîð äàííûõ ïî ëå÷åíèþ ïàöèåíòîâ â ñèñòåìå Ìåäèêýð, êîòîðûå ïîçâîëèëè áû ñðàâíèòü áîëüíèöû ïî ñëåäóþùèì ïîêàçàòåëÿì êà÷åñòâà ðàáîòû: äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå, ñëó÷àè íåîáîñíîâàííîé ãîñïèòàëèçàöèè, óðîâåíü ñìåðòíîñòè è ïîâòîðíîé ãîñïèòàëèçàöèè è äðóãèì íàäåæíûì êðèòåðèÿì. Áåçóñëîâíî, ýòè äàííûå, êàê ëþáûå äðóãèå, íè î ÷åì íå ãîâîðÿò ñàìè ïî ñåáå, íî òðóäíî îñïàðèâàòü, ÷òî îíè íå ïðåäñòàâëÿëè áû öåííîñòè äëÿ ïîòðåáèòåëÿ, ïûòàþùåãîñÿ âûáðàòü äëÿ ñåáÿ áîëüíèöó. Ïîñêîëüêó ÎÀÈÐÇ áóäóò òåïåðü îáíàðîäîâàòü ñîáèðàåìóþ èíôîðìàöèþ, îíà ìîæåò ïîñëóæèòü äîïîëíåíèåì ê äðóãèì îðèåíòèðàì, êîòîðûå ïîìîãóò ïîòðåáèòåëÿì ñäåëàòü áîëåå óäà÷íûé âûáîð â ïîëüçó òîãî èëè èíîãî âðà÷à èëè áîëüíèöû.

Ðàçâèòèå òàêèõ ìåð óïðàâëåíèÿ òàðèôàìè è ðàñõîäàìè íîâîãî òèïà ïîäíèìàåò ðàçíîãî ðîäà èíôîðìàöèîííûå ïðîáëåìû, êàê äëÿ ïîòðåáèòåëåé, òàê è äëÿ òåõ, êòî îêàçûâàåò ìåäèöèíñêèå óñëóãè. Äëÿ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé ýòà ïðîáëåìà ñîñòîèò â îïðåäåëåíèè óðîâíÿ êà÷åñòâà èëè èíòåíñèâíîñòè ëå÷åíèÿ, êîòîðûé îíè äîëæíû îáåñïå÷èòü. Êîíå÷íî, åñòü ïðèìåðû ëå÷åíèÿ, êîòîðîå ÿâëÿåòñÿ ñîâåðøåííî íåîáÿçàòåëüíûì - äîðîãîñòîÿùåãî ëå÷åíèÿ, êîòîðîå íè â êîåé ìåðå íå óëó÷øàåò áëàãîïîëó÷èÿ ïîòðåáèòåëÿ. Íî, áåçóñëîâíî, áûëî áû òàêîé æå îøèáêîé äåëàòü âûâîä, ÷òî ïîäîáíûå ïðèìåðû øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû èëè ÷òî ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ñîãëàñÿòñÿ ñ ìíåíèåì, ÷òî ëå÷åíèå, êîòîðîå îíè ïðîâîäÿò, âîâñå íåîáÿçàòåëüíî. "Ëèøíèé" äåíü ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå ÿâëÿåòñÿ áëàãîì äëÿ ñåìüè, êîòîðàÿ íå ñëèøêîì ãîðèò æåëàíèåì îáåñïå÷èòü óõîä çà áîëüíûì ïîñëå âûïèñêè, à "íåîáîñíîâàííàÿ" ãîñïèòàëèçàöèÿ ìîæåò çàìåíèòü äëèòåëüíîå, âûçûâàþùåå íåóäîáñòâà âíåáîëüíè÷íîå ëå÷åíèå. Îáû÷íûå è áîëåå ñëîæíûå áîëüíûå ïîëó÷àþò íåêîòîðóþ ïîëüçó - ïî êðàéíåé ìåðå ñ òî÷êè çðåíèÿ êîìôîðòà è ñïîêîéñòâèÿ äóõà - îò äîïîëíèòåëüíîãî äîðîãîñòîÿùåãî ëå÷åíèÿ. Òîãäà ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ äîëæíû ðåøèòü, êàêîé óðîâåíü êà÷åñòâà òàêîãî òèïà îíè ãîòîâû îáåñïå÷èòü è ïî êàêîé öåíå. Ïîêóïàòåëè, â ñâîþ î÷åðåäü, äîëæíû íàéòè òàêîé ñïîñîá îïëà÷èâàòü óñëóãè ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé, êîòîðûé çàñòàâèë áû èõ îáåñïå÷èòü æåëàåìûé äëÿ ïîêóïàòåëÿ óðîâåíü êà÷åñòâà.
Âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó
Ïîñìîòðåòü ïðîôèëü Îòïðàâèòü ëè÷íîå ñîîáùåíèå Ïîñåòèòü ñàéò àâòîðà
AndreyN



Çàðåãèñòðèðîâàí: 09.09.2008
Ñîîáùåíèÿ: 1380
Îòêóäà: Kiev, UKRAINE

Ñîîáùåíèå: #2   ÑîîáùåíèåÄîáàâëåíî: Ñá Îêò 04, 2008 9:25 pm    Çàãîëîâîê ñîîáùåíèÿ: Îòâåòèòü ñ öèòàòîé

Áàçà çíàíèé äëÿ ðåøåíèÿ ýòèõ ïðîáëåì ïîêà íå î÷åíü õîðîøà. Äàæå â ñëó÷àå íåêîòîðûõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé - îáû÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, òàêèõ, êàê óäàëåíèå ìàòêè èëè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, èëè ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ ñ ïíåâìîíèåé - èìååòñÿ ìàëî äàííûõ, îäíîçíà÷íî óêàçûâàþùèõ íà âçàèìîñâÿçü ëå÷åíèÿ è îæèäàåìîãî óðîâíÿ è ðàñïðåäåëåíèÿ åãî ðåçóëüòàòîâ. Åùå ìåíüøå èçâåñòíî î òîì, êàê ïîòðåáèòåëè ðàçíîãî òèïà ìîãóò îöåíèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, êîòîðûå îáû÷íî ïðåäñòàâëÿþò ñî÷åòàíèå ðèñêà, äèñêîìôîðòà è äîñòèãíóòîãî ñðåäíåãî óðîâíÿ âûçäîðîâëåíèÿ. È, íàêîíåö, âî ñêîëüêî âñå ýòî îáõîäèòñÿ â äîëëàðàõ, òàê êàê óñëóãè è ïîëüçà îò íèõ äîëæíû ïåðåñ÷èòûâàòüñÿ â äîëëàðàõ, ÷òîáû èõ ìîæíî áûëî ñðàâíèòü ñ ñåáåñòîèìîñòüþ è òàðèôàìè? Òàéíà ñèÿ âåëèêà åñòü.

Ìîæíî çäåñü ïðîÿâèòü èçëèøíèé ïåññèìèçì. Øêàëà áîëåçíåííûõ óäàðîâ, êàê ìû íàçûâàåì êîíêóðåíöèþ, â êîíå÷íîì èòîãå îáîãàòèò âûæèâøèå â ýòîé áîðüáå ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ èíòóèòèâíûìè çíàíèÿìè î òîì, ÷åãî, ïî-âèäèìîìó, õîòÿò ïîòðåáèòåëè. Òåì íå ìåíåå ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî â âûñøåé ñòåïåíè ïîëåçíî áûëî áû ðàñïîëàãàòü áîëüøåé èíôîðìàöèåé î òîì, êàê âëèÿåò íà âûçäîðîâëåíèå èëè óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî òî èëè èíîå ëå÷åíèå, î åãî îöåíî÷íîé ñòîèìîñòè, äîõîäàõ è òàðèôàõ.

Áîëåå òîãî, ñëåäóåò ðåàëüíî îöåíèâàòü öåííîñòü òàêîé èíôîðìàöèè è êàê åå ìîæíî èñïîëüçîâàòü. Íàãëÿäíûì ïðèìåðîì íåðåàëèñòè÷íîãî ïîäõîäà ÿâëÿþòñÿ ñïîðû âîêðóã âîïðîñà î òîì, âûïèñûâàþòñÿ ëè ïîæèëûå ëþäè èç áîëüíèöû áûñòðåå è óñóãóáëÿþòñÿ ëè èõ íåäóãè ïîñëå ýòîãî òåïåðü, êîãäà ïðåäïîëàãàåòñÿ âíåäðèòü ìåõàíèçì îïëàòû â ñèñòåìå Ìåäèêýð. Ýòîò ñïîð, âèäèìî, áûë íàïðàâëåí íà òî, ÷òîáû âûÿñíèòü, âûïèñûâàëèñü ëè íåêîòîðûå ïàöèåíòû ðàíüøå, ÷åì ýòî ïðàêòèêîâàëîñü äî ýòîãî ìåõàíèçìà, è ÷òî ýòî ïàãóáíî ñêàçàëîñü íà èõ áëàãîïîëó÷èè. Åñëè ýòî òàê, òî âèíîâíûå â ïîäîáíûõ çëîóïîòðåáëåíèÿõ äîëæíû ïîíåñòè ìàòåðèàëüíîå íàêàçàíèå. Ïðè ýòîì âûäâèãàëîñü íåðåàëèñòè÷íîå ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ñèñòåìà Ìåäèêýð ìîæåò êîíòðîëèðîâàòü òàðèôû è çàòðàòû ÷åðåç òàêîé íîâûé ìåõàíèçì îïëàòû áåç ñíèæåíèÿ êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ. Òî åñòü ïîëèòèêè è òå, êòî ëîááèðóåò èíòåðåñû îïðåäåëåííûõ êðóãîâ, äîêàçûâàëè, ÷òî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè â íåêîììåð÷åñêèõ áîëüíèöàõ ìîæíî ïëàòèòü ìåíüøå, íî ïðè ýòîì çàñòàâëÿòü èõ îáåñïå÷èâàòü òàêîå æå êà÷åñòâî ëå÷åíèÿ, êàê è ïðåæäå. Ýòî ìîãëî áû èìåòü ìåñòî, òîëüêî åñëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî áîëüíèöû òðàòèëè çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü ñðåäñòâ âïóñòóþ è ÷òî ìîæíî òàêèì îáðàçîì çàñòàâèòü áîëüíèöû ñîêðàòèòü òîëüêî íåýêîíîìíûå, íåîáîñíîâàííûå ðàñõîäû. Ïîäîáíîå äîïóùåíèå, áåçóñëîâíî, áåçäîêàçàòåëüíî è íåïðàâäîïîäîáíî, íåñìîòðÿ íà âîçðîñøèå â ïîñëåäíåå âðåìÿ "ïðèáûëè" íåêîììåð÷åñêèõ áîëüíèö. Ïðè ýòîé íîâîé ñèñòåìå áîëüíèöû áûëè âûíóæäåíû ñîêðàòèòü ðàñõîäû, íî ìåíüøèå ðàñõîäû, êîíå÷íî, ïîâëåêëè çà ñîáîé, ïî êðàéíåé ìåðå, ñíèæåíèå êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ. Ïðàâîìåðåí âîïðîñ íå êàê îáåñïå÷èòü, ÷òîáû êà÷åñòâî íå ñíèæàëîñü, à ñêîðåå êàê îáåñïå÷èòü, ÷òîáû ïîêóïàòåëè ïîëó÷èëè óðîâåíü êà÷åñòâà, êîòîðûé îíè æåëàþò è çà êîòîðûé ãîòîâû çàïëàòèòü. Åñëè ñóùåñòâóåò ïðîáëåìà ñî ñòîðîíû ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé, ñâÿçàííàÿ ñ óñòàíîâëåíèåì ïðîòîêîëüíûõ óñëîâèé äëÿ ÎÏÇ è ÎÏËÓ, è ñ èíñòðóìåíòàìè êîíòðîëÿ òàðèôîâ è ðàñõîäîâ â ñèñòåìå îáû÷íîãî ñòðàõîâàíèÿ, òî ýòî ïðîáëåìà, ñ êîòîðîé ñòàëêèâàþòñÿ è ïîòðåáèòåëè. Âûáîð â êàêóþ ÎÏÇ âñòóïèòü è êàêóþ ñòðàõîâêó, ïðåäïèñûâàþùóþ êîíêðåòíîå ÎÏËÓ, ïðèîáðåñòè, êîíå÷íî, ìîæíî îáû÷íî ñäåëàòü â áîëåå ñïîêîéíîé àòìîñôåðå íåæåëè òà, ÷òî îêðóæàåò ïðèíÿòèå íåìåäëåííîãî ðåøåíèÿ ïî ïîâîäó ëå÷åíèÿ, ïðåäóñìàòðèâàþùåãî îïëàòó çà êàæäóþ óñëóãó. Ëåã÷å ÷¸òêî âñ¸ ïðîäóìàòü, êîãäà ÷åëîâåê çäîðîâ, íåæåëè êîãäà îí áîëåí. Îäíàêî íå ñëåäóåò ïðåóâåëè÷èâàòü ýòó ðàçíèöó, ïîñêîëüêó áîëüøîé îáú¸ì ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé íà îñíîâå îïëàòû çà êàæäóþ óñëóãó ïðîâîäèòñÿ â íåýêñòðåííûõ ñèòóàöèÿõ. Íî, ñ äðóãîé ñòîðîíû, òðóäíåå ñäåëàòü âûáîð èç íåñêîëüêèõ òàêèõ ïðîãðàìì, ÷åì îáû÷íûé âûáîð â ñèñòåìå îïëàòû çà êàæäóþ óñëóãó. Âûáèðàÿ ÎÏÇ èëè ÎÏËÓ, ÷åëîâåê â äåéñòâèòåëüíîñòè âûáèðàåò ñòèëü ïîìîùè, êîòîðóþ îí ïîëó÷èò ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ ìåäèöèíñêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. ÎÏÇ, íàïðèìåð, ñîãëàøàåòñÿ îêàçûâàòü âñþ íåîáõîäèìóþ ïîìîùü, íî ïðè ýòîì èñïîëüçóåò ñâîè ïðîòîêîëüíûå óñëîâèÿ è ïðîèçâîëüíûå ýìïèðè÷åñêèå ðåøåíèÿ îòíîñèòåëüíî òîãî, êàêîé îáú¸ì ëå÷åíèÿ íåîáõîäèì è ÷òî äëÿ ýòîãî íóæíî. Ïîòðåáèòåëü íå òîëüêî äîëæåí çíàòü, ÷òî èç ñåáÿ ïðåäñòàâëÿþò ïðîòîêîëüíûå óñëîâèÿ, íî è äîëæåí ïðåäñòàâëÿòü, ÷òî îí âûáðàë áû âî âñåâîçìîæíûõ ñëó÷àÿõ íåáëàãîïðèÿòíûõ äëÿ çäîðîâüÿ ñòå÷åíèé îáñòîÿòåëüñòâ, êîòîðûå ìîãëè áû ñ íèì ïðèêëþ÷èòüñÿ.  îòëè÷èå îò ýòîãî, îïëàòà çà óñëóãó íåñêîëüêî ïîçâîëÿåò îòëîæèòü âûáîð, åñëè íå "ïðèõâàòèò" áîëåçíü, äî òåõ ïîð, ïîêà ýòî íå ñëó÷èòñÿ. Òîãäà ïîòðåáóåòñÿ ñäåëàòü âûáîð, ñâÿçàííûé ñ ýòèì êîíêðåòíûì çàáîëåâàíèåì.

Äåëî â òîì, ÷òî âûáîð îäíîé èç ìíîãèõ ïðîãðàìì ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæåí è, âèäèìî, ïðàâèòåëüñòâî äîëæíî ñûãðàòü îïðåäåë¸ííóþ ðîëü â ïðåäîñòàâëåíèè èíôîðìàöèè, êîòîðàÿ ìîãëà áû ïîìî÷ü ñäåëàòü òàêîé âûáîð. Ðàçîáëà÷åíèå ïðîãðàìì, îòêàçûâàþùèõ â "íåîáõîäèìîì" ëå÷åíèè, ìàëî â ÷¸ì ïîìîãàåò èç-çà îòñóòñòâèÿ åäèíîãî ïîíèìàíèÿ ñëîâà "íåîáõîäèìîå" è ïîòîìó, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü òðåáóåò èíîãäà âîçäåðæàòüñÿ îò áëàãîòâîðíîãî ëå÷åíèÿ. Ïîëåçíî áûëî áû èìåòü íåêîòîðóþ áîëåå íåïîñðåäñòâåííóþ èíôîðìàöèþ, âîçìîæíî, â âèäå íàáîðà ñöåíàðèåâ, îïèñûâàþùèõ ðàçâèòèå ñîáûòèé, ñâÿçàííûõ ñ òåì, íà êàêîå ëå÷åíèå ìîã áû ðàññ÷èòûâàòü ïîòðåáèòåëü â ðÿäå ñèòóàöèé, îáóñëîâëåííûõ çàáîëåâàíèåì. Òîãäà ìîæíî áûëî áû ñîïîñòàâèòü âåëèêîäóøèå, ùåäðîñòü è àãðåññèâíîñòü, êîòîðûå èñïûòàåò íà ñåáå ïîòðåáèòåëü ïðè îáðàùåíèå ê âðà÷àì, è ñêîëüêî îí çàïëàòèò çà ëå÷åíèå.

 òî âðåìÿ êàê íåïîñðåäñòâåííîå èíôîðìàöèîííîå îáåñïå÷åíèå ïîòðåáèòåëåé ìîæåò ðåøèòü íåêîòîðûå ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ íåäîñòàòî÷íîé è íåïîëíîé èíôîðìàöèåé, ýòè íåäîñòàòêè ïîçâîëÿþò ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèÿì âëèÿòü íà ñïðîñ íà ïðåäîñòàâëÿåìûå óñëóãè. À âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ñïðîñà ñðàçó æå ïîäíèìàåò âîïðîñ ýôôåêòèâíîñòè íåðåãóëèðóåìîãî ðûíêà. Ðåãóëÿòîðíûå ìåòîäû ôîðìèðîâàíèÿ ñïðîñà, åñëè ïîñëåäíåå äåéñòâèòåëüíî èìååò ìåñòî, äåìîíñòðèðóþò òåíäåíöèþ âûñòóïàòü â äâóõ ôîðìàõ. Ïðÿìîé ïóòü ñîñòîèò â ïîïûòêå îãðàíè÷èòü îáú¸ì ïðåäîñòàâëÿåìîãî ëå÷åíèÿ óðîâíåì, êîòîðîé ñ÷èòàåòñÿ íåîáõîäèìûì. Òàêîå îãðàíè÷åíèå ìîæåò ïðèíèìàòü âèä ëèáî ïðîòîêîëüíûõ óñëîâèé, ïðåäïèñûâàþùèõ îïðåäåë¸ííûé êðóã ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé (â îñíîâíîì òàê, êàê îáñóæäàëîñü âûøå) èëè âûñòóïàòü â ôîðìå îòñëåæèâàíèÿ äåÿòåëüíîñòè ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé è ïðèìåíåíèÿ ñàíêöèé â ñëó÷àå íåîáîñíîâàííî ÷ðåçìåðíîãî ëå÷åíèÿ. Êîñâåííûé ïóòü ñîñòîèò â âûÿâëåíèè ïðè÷èíû ôîðìèðîâàíèÿ ñïðîñà è ïîïûòêå ðåøèòü ýòó ïðîáëåìó. Íàèáîëåå ÷àñòî îáñóæäàåìîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ îáú¸ì èìåþùèõñÿ ðåñóðñîâ äëÿ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè (âðà÷è è áîëüíè÷íûå êîéêè), íî åñòü è äðóãèå ñðåäñòâà, ñðåäè êîòîðûõ èçìåíåíèå óðîâíÿ âçèìàåìîé çà ëå÷åíèå ïëàòû èëè çàìåíà çàðïëàòû èëè ïîäóøíîãî ôèíàíñèðîâàíèÿ íà ïëàòó çà êàæäóþ óñëóãó.
Íàèáîëåå óáåäèòåëüíûì ñâèäåòåëüñòâîì òîãî, ÷òî ñóùåñòâóåò ïðîáëåìà ìàíèïóëèðîâàíèÿ ñïðîñîì, ÿâëÿþòñÿ äîêóìåíòàëüíî îôîðìëåííûå äàííûå î òîì, ÷òî óðîâåíü èñïîëüçîâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ïðîöåäóð, òàêèõ, êàê îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå èëè ãîñïèòàëèçàöèÿ, ðàçíûé ñðåäè ãðóïï íàñåëåíèÿ, êîòîðûå îêàçûâàþòñÿ äîñòàòî÷íî ñõîäíûìè ïî âîçðàñòó è äðóãèì ïîêàçàòåëÿì, âëèÿþùèì íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ðàçíèöà áîëüøå ïî ñðàâíåíèþ ñ îñòàëüíûìè. Íàïðèìåð, êîëè÷åñòâî îïåðàöèé ïî çàìåíå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ðàçëè÷àåòñÿ ìåíüøå, ÷åì â ñëó÷àå óäàëåíèÿ ìèíäàëèí. Ñêàæåì, íè â êîåé ìåðå íåâåðíî, ÷òî ðàçáðîñ äàííûõ õàðàêòåðåí òîëüêî äëÿ ðåêîìåíäóåìûõ, íî íå îáÿçàòåëüíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ èëè îïåðàöèé, ðåøåíèå ïî êîòîðûì âûíîñèòñÿ íà óñìîòðåíèå âðà÷à. Íàïðèìåð, íàáëþäàåòñÿ äîâîëüíî øèðîêèé ðàçáðîñ â êîëè÷åñòâå îïåðàöèé ïî ïîâîäó àïïåíäèöèòà.
Îäíîé, ÷àñòî íàçûâàåìîé, ïðè÷èíîé ýòîãî ðàçáðîñà â óðîâíå èñïîëüçîâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé ÿâëÿåòñÿ ðàçíàÿ óêîìïëåêòîâàííîñòü ðåãèîíîâ âðà÷àìè è êîå÷íûì ôîíäîì. Îäíàêî ïîñëåäíèå ýìïèðè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ íå î÷åíü ïîäòâåðæäàþò ýòó ìûñëü.  ÷àñòè àìáóëàòîðíîãî ïðè¸ìà âðà÷åé (ïîñåùåíèå âðà÷åáíûõ êàáèíåòîâ è ò. ä.) âëèÿíèå êîëè÷åñòâà âðà÷åé íà èñïîëüçîâàíèå ìåäèöèíñêèõ ïðîöåäóð (êîãäà äðóãèå ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ñïðîñ, òàêèå, êàê ñòðàõîâàÿ êîìïåíñàöèÿ è ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ, îñòàþòñÿ ïîñòîÿííûìè) ïî÷òè íàâåðíÿêà î÷åíü íåâåëèêî, à âîçìîæíî äàæå ðàâíî íóëþ. Âèëåíñêè è Ðîññèòåð íàõîäÿò, ÷òî óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âðà÷åé íà 10% óâåëè÷èò ÷èñëî ïîñåùåíèé ïî èíèöèàòèâå âðà÷åé âñåãî íà 1%. (Ãåéë Âèëåíñêè è Ëóèñ Ðîññèòåð "Îòíîñèòåëüíàÿ çíà÷èìîñòü ñïðîñà, èíèöèèðóåìîãî âðà÷àìè, äëÿ ñïðîñà íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå", Êâàðòàëüíîå èçäàíèå ìåìîðèàëüíîãî ôîíäà Ìèëáàíêà, íîìåð 61 (âåñíà 1983), ñòð. 252-257).  ñëó÷àå õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé â ñòàöèîíàðàõ îïÿòü æå åñòü äàííûå î òîì, ÷òî óêîìïëåêòîâàííîñòü âðà÷àìè è êîå÷íûì ôîíäîì íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ, åñëè ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ îñòàåòñÿ íà ïîñòîÿííîì óðîâíå. Äàæå êîãäà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ìåíÿåòñÿ, ýôôåêò îêàçûâàåòñÿ î÷åíü óìåðåííûì.  ðåçóëüòàòå îáû÷íîãî èññëåäîâàíèÿ, íàïðèìåð, îáíàðóæèâàåòñÿ, ÷òî óâåëè÷åíèå ÷èñëà õèðóðãîâ â êàêîì-íèáóäü ãîðîäå íà 10% (÷èñëåííîñòü íàñåëåíèÿ îñòàåòñÿ ïîñòîÿííîé) ïðèâåäåò ëèøü ê 2-3% óâåëè÷åíèþ ÷èñëà õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé. Ïîñêîëüêó ìíîãèå óñëîâèÿ ìîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâî ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ è áåç òàêîâûõ, ýòîò ðàçáðîñ, âèäèìî, ëåæèò â îáëàñòè ìíåíèÿ âðà÷à, îáóñëîâëåííîãî åãî îöåíêîé õîäà è êóðñà ëå÷åíèÿ. Íàëè÷èå îáû÷íîé ñòðàõîâêè äåéñòâèòåëüíî äåëàåò è äîðîãîñòîÿùåå ýôôåêòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, è äåøåâîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå îäèíàêîâî äåøåâûìè ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàöèåíòà, íî âðÿä ëè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèåì èëè îáÿçàííîñòüþ ïàöèåíòà èëè âðà÷à ïå÷üñÿ î ôèíàíñàõ ñòðàõîâûõ êîìïàíèé.
Êîå÷íûé ôîíä, âèäèìî, îêàçûâàåò áîëåå ïîñëåäîâàòåëüíîå, õîòÿ îïÿòü æå íå î÷åíü ñèëüíîå âîçäåéñòâèå íà èñïîëüçîâàíèå ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Çäåñü èñòîðèÿ äîñòàòî÷íî ïðîñòà. Áîëüíèöû, äàæå òå, ãäå â ñðåäíåì çàíÿòîñòü êîåê íåâåëèêà, âñå æå áûâàþò ïîëíîñòüþ çàïîëíåíû. Òîãäà, âîçìîæíî, íàèëó÷øåé ñòðàòåãèåé ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå àìáóëàòîðíîãî ìåòîäà îêàçàíèÿ ïîìîùè, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé. Çäåñü îïÿòü æå ïàöèåíòó ïðåäîñòàâëÿåòñÿ òàêîå æå ëå÷åíèå, íî èíîãäà ñòðàõîâûå êîìïàíèè èçâëåêàþò âûãîäó èç àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ. Âðÿä ëè ìîæåò óñòîé÷èâî ñîõðàíÿòüñÿ ñèòóàöèÿ, ïðè êîòîðîé ëþäÿì áóäóò ïîñòîÿííî îòêàçûâàòü â ãîñïèòàëèçàöèè èç-çà ïåðåïîëíåííîñòè áîëüíèö.

Îäíèì èç ïîòåíöèàëüíî âàæíûõ ïîñëåäñòâèé ðàñòóùåãî ÷èñëà ó÷ðåæäåíèé è ëèö, ïðåäëàãàþùèõ ìåäèöèíñêèå óñëóãè, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî íàëè÷èå áîëüøåãî ÷èñëà ïðîäàâöîâ çàòðóäíÿåò âûáîð äëÿ ïîòðåáèòåëÿ. Îäíàêî îäíèì èç ðåøåíèé â äàííîé ñèòóàöèè - êàê è â ñëó÷àå íåêîòîðûõ ÿâëåíèé ôîðìèðîâàíèÿ ñïðîñà - áûëî áû ïðåäîñòàâëåíèå ïîòðåáèòåëÿì ñîîòâåòñòâóþùåé èíôîðìàöèè, à íå ðåãóëèðîâàíèå â ÷àñòè ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé.  ëþáîì ñëó÷àå îãðàíè÷åíèå ïðåäëîæåíèé ìîæåò íàíåñòè âðåä èëè ïðèíåñòè ïîëüçó ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî, âî-ïåðâûõ, ïðîáëåìà ôîðìèðîâàíèÿ ñïðîñà è èíôëÿöèè â ñâÿçè ñ ðîñòîì öåí ñòîèò íå î÷åíü îñòðî.
Íî åñëè îñíàùåííîñòü âðà÷àìè è êîå÷íûé ôîíä îáúÿñíÿþò â ëó÷øåì ñëó÷àå íåáîëüøóþ ÷àñòü íàáëþäàåìîãî ðàçáðîñà â èñïîëüçîâàíèè ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé, òî êàê æå îáúÿñíèòü îñòàëüíóþ äèñïåðñèþ? Äæîí Óýíáåðã, èññëåäîâàâøèé ýòîò âîïðîñ äîëüøå âñåõ, ïðåäëàãàåò ìåòîäèêó ëå÷åíèÿ, ïðàêòèêóåìóþ òåì èëè èíûì âðà÷îì, â êà÷åñòâå íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíû, à â êà÷åñòâå îñíîâíîé ïðè÷èíû - ñâîéñòâåííóþ ìåäèêàì íåîïðåäåëåííîñòü (äàæå ñðåäè âðà÷åé, ïîëó÷èâøèõ ïîäãîòîâêó) îòíîñèòåëüíî íàèáîëåå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Êîãäà íåò åäèíîãî ìíåíèÿ ïî ïîâîäó æåëàòåëüíîñòè êàêîé-òî õèðóðãè÷åñêîé ìàíèïóëÿöèè, íå ñòîèò óäèâëÿòüñÿ, ÷òî ïðàêòèêóþùèé âðà÷ íå îáðàòèòñÿ ê ñâîèì íåïîñðåäñòâåííûì êîëëåãàì çà ñîâåòîì èëè ðåêîìåíäàöèÿìè. Òàêèì îáðàçîì, â ðàçíûõ ðåãèîíàõ ñòðàíû ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ðàçíûå ïðàêòè÷åñêèå ïîäõîäû è ñòèëè ðàáîòû.

Òåîðèÿ ñòèëåé ðàáîòû îáúÿñíÿåò íåñëó÷àéíûé ðàçáðîñ, íî êàê âñÿêàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ òåîðèÿ, îíà ïðåäñòàâëÿåò íåìíîãèì áîëüøå, ÷åì óðîâåíü íàøåé íåîñâåäîìëåííîñòè ïî ïîâîäó ïðè÷èí, îáóñëîâëèâàþùèõ ðàçíûå ïîäõîäû âðà÷åé ê îäíîé è òîé æå ìåäèöèíñêîé ïðîáëåìå.  êà÷åñòâå íîðìàòèâíîé òåîðèè îíà áåñïîëåçíà, ïîñêîëüêó íå óêàçûâàåò, êàêîé ñòèëü ðàáîòû ëó÷øå âñåõ. Áåçóñëîâíî, ñàìûé äåøåâûé âîâñå íå îçíà÷àåò ñàìûé ëó÷øèé. Çäåñü îïÿòü æå àëüòåðíàòèâîé ðåãóëèðîâàíèþ ÿâëÿåòñÿ èíôîðìàöèÿ. Íóæíî ïðîâåñòè èññëåäîâàíèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ îïðåäåëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé äëÿ ðàçíûõ âèäîâ ëå÷åíèÿ. Íî âìåñòî èñïîëüçîâàíèÿ ýòîé èíôîðìàöèè äëÿ óñòàíîâëåíèÿ åäèíîãî ñòàíäàðòà, áûëî áû ëó÷øå äîâåñòè åå äî ïàöèåíòîâ è âðà÷åé, ïîñêîëüêó ïàöèåíòû âïîëíå ìîãóò ïðèäàâàòü ðàçíîå çíà÷åíèå è öåííîñòü ñàìûì ðàçíûì ðåçóëüòàòàì.

Ïîäâîäÿ èòîã, îòìåòèì, ÷òî ðåãóëèðîâàíèå ïðåäñòàâëÿåò ïëîõîå ðåøåíèå ïðîáëåì èíôîðìàöèè äëÿ ïîòðåáèòåëåé. Ðûíîê ëó÷øå âûïîëíÿë áû ñâîè ôóíêöèè, åñëè áû ïîòðåáèòåëÿì áûëà ïðåäñòàâëåíà èíôîðìàöèÿ, êîòîðàÿ ïîìîãëà áû îöåíèòü êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ.

Ïåðåðàñïðåäåëåíèå äîõîäà îò áîëüíûõ ëþäåé ê çäîðîâûì

Íèêòî íå çíàåò, êîãäà åãî íàñòèãíåò áîëåçíü. Åñëè ðûíîê ìåäèöèíñêèõ óñëóã áîëåå èëè ìåíåå êîíêóðåíòîñïîñîáåí, òî ëèöà, ñòðåìÿùèåñÿ ñíèçèòü ñòåïåíü ðèñêà, ïîòðåáóþò ñòðàõîâàíèÿ, à êîíêóðåíòîñïîñîáíûé ðûíîê ñòðàõîâûõ óñëóã ïðåäîñòàâèò òàêèå âîçìîæíîñòè. Öåëü ñòðàõîâàíèÿ äëÿ êîìïåíñàöèè ðàñõîäîâ íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå ñîñòîèò â ïðåâðàùåíèè ðèñêîâàííûõ êðóïíûõ çàòðàò â ìåíüøèå, íî îïðåäåëåííûå ïëàòåæè. Ïîñêîëüêó ãëàâíîé, õîòÿ è íå åäèíñòâåííîé, ïðè÷èíîé, âûçûâàþùåé áîëüøèå ðàñõîäû íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå, ÿâëÿåòñÿ áîëåçíü, òî ïðèîáðåòåíèå ñòðàõîâêè ïðèçâàíî óìåíüøèòü èìåþùèåñÿ â ðàñïîðÿæåíèè ÷åëîâåêà ñðåäñòâà, êîòîðûå ìîæíî áûëî áû ïîòðàòèòü íà äðóãèå öåëè, êîãäà áîëåçíü íå íàñòóïèëà, è óâåëè÷èòü îáúåì èìåþùèõñÿ ñðåäñòâ, êîãäà ïîðàæàåò ñåðüåçíûé íåäóã. Ôàêòè÷åñêè, ìàòåðèàëüíûå öåííîñòè ïåðåðàñïðåäåëÿþòñÿ îò òåõ, êòî îñòàåòñÿ çäîðîâûì, ê òåì, êòî íåîæèäàííî çàáîëåë.  ðåçóëüòàòå òàêîé ôèíàíñîâîé îïåðàöèè âûèãðûâàþò âñå ó÷àñòíèêè ñäåëêè.
Âñå ýòî óêàçûâàåò íà òðèâèàëüíûå âåùè (è óñëîæíÿåò ïðîñòûå ìîìåíòû). Ïî÷åìó òîãäà íåêîòîðûå êðèòèêè ñ÷èòàþò, ÷òî ðûíêè ñòðàõîâàíèÿ ñî ñâîáîäíîé êîíêóðåíöèåé ìîãóò áûòü íåäîñòàòî÷íûìè è íåñîâåðøåííûìè - íàñòîëüêî íåñîâåðøåííûìè, ÷òî íåîáõîäèìî ðåãóëèðîâàíèå?  äåéñòâèòåëüíîñòè ñóùåñòâóþò äâå î÷åâèäíûå ïðè÷èíû.

Êîãäà ðûíêè ñòðàõîâàíèÿ ñî ñâîáîäíîé êîíêóðåíöèåé çàðàáîòàþò êàê ñëåäóåò, ñòðàõîâûå âçíîñû, âçèìàåìûå ñ ëþáîãî ïîêóïàòåëÿ ñòðàõîâêè, áóäóò çàâèñåòü îò âåðîÿòíîñòè è ñðåäíåé ñòåïåíè ïîòåðü, êîòîðûå îí ìîæåò ïîíåñòè â ñëó÷àå áîëåçíè èëè äðóãèõ îáñòîÿòåëüñòâ. Åñëè êîðîáêà ìîåãî äîìà ìåíåå îãíåóïîðíà èëè åñëè ñòîèìîñòü ìîåãî äîìà âûøå, òî è ìîè ñòðàõîâûå âçíîñû íà ñëó÷àé ïîæàðà áóäóò áîëüøå.  ñëó÷àå ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ëþäè ñ áîëåå âûñîêèìè ïðåäïîëàãàåìûìè çàòðàòàìè áóäóò ïëàòèòü áîëåå âûñîêèå ñòðàõîâûå âçíîñû, íåçàâèñèìî îò òîãî, âûçâàíû ëè ïîâûøåííûå ðàñõîäû ðûíî÷íîé ýêîíîìèêîé ñ âûñîêèìè òàðèôàìè íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè, ñòðåìëåíèåì ïîëó÷èòü êîìïåíñàöèþ ðàñõîäîâ íà áîëåå êîìôîðòíîå, íî áîëåå äîðîãîñòîÿùåå ëå÷åíèå, èëè æå ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ, óêàçûâàþùèì íà âåðîÿòíîñòü áîëåå âûñîêèõ ðàñõîäîâ â ïåðèîä ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèè.

Òàêîå íîðìèðîâàíèå ðèñêà áóäåò îçíà÷àòü, ÷òî òå, êòî, ñîãëàñíî ïðåäïîëîæåíèÿì, ìîãóò çàáîëåòü, áóäóò ïëàòèòü áîëåå âûñîêèå ñòðàõîâûå âçíîñû ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè, êòî, ñîãëàñíî ïðåäïîëîæåíèÿì, áóäåò ÷óâñòâîâàòü ñåáÿ õîðîøî. Åñëè áû ìû ãîâîðèëè î ñòðàõîâàíèè íà ñëó÷àé ïîæàðà - à ôèíàíñîâûå ïîñëåäñòâèÿ ïîæàðà, áåçóñëîâíî, âî ìíîãî ðàç çíà÷èòåëüíåå, ÷åì ïîòåðè â ñëó÷àå áîëåçíè, äàæå åñëè ýòî ñåðüåçíîå çàáîëåâàíèå - íèêòî áû íå âîçðàæàë, ÷òîáû ÷åëîâåê ñ áîëåå âûñîêèìè îæèäàåìûìè ïîòåðÿìè ïëàòèë áîëüøèå ñòðàõîâûå âçíîñû. Íî â ñòðàõîâàíèè íà ñëó÷àé áîëåçíè ìîæåò ïîêàçàòüñÿ íåñïðàâåäëèâûì, åñëè ÷åëîâåê, ñòðàäàþùèé äèàáåòîì, áóäåò ïëàòèòü áîëüøå, ÷åì òîò, ó êîãî äèàáåòà íåò, è åñëè ÷åëîâåê, áîëåþùèé ñòåíîêàðäèåé, áóäåò ïëàòèòü ñàìûå áîëüøèå âçíîñû. ×òî, ðûíîê òàêèì îáðàçîì òåðïèò íåóäà÷ó?
Íà îäíîì óðîâíå âîçðàæåíèå, âèäèìî, âîçíèêàåò èç íåïðàâèëüíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ôóíêöèè ñòðàõîâàíèÿ. Öåëü ñòðàõîâàíèÿ ñîñòîèò â ñóììèðîâàíèè ðèñêîâàííûõ ñîáûòèé, ÷òîáû êàæäûé ÷åëîâåê ìîã ïëàòèòü îïðåäåëåííóþ ñóììó ñòðàõîâûõ âçíîñîâ, ðàâíóþ ïðåäïîëàãàåìîìó óùåðáó, êîòîðûé ìîæåò åãî îæèäàòü, à íå ñòàëêèâàòüñÿ ñ îïðåäåëåíèåì âåðîÿòíîñòè ñ òàêîé æå èëè ñðåäíåé ñòîèìîñòüþ, íî ãîðàçäî áîëüøåé èçìåí÷èâîñòüþ. Åñëè ëþäè ñòðåìÿòñÿ ê ïðåäîòâðàùåíèþ ðèñêà, îíè âûèãðàþò, âûáðàâ îïðåäåëåííûå ïîòåðè, íî èçáåæàâ áîëüøèõ ïîòåðü èç-çà ðèñêà. Îíè âñåãäà áóäóò â ñîñòîÿíèè çàïëàòèòü çà ñòðàõîâêó, ÷òîáû íå íåñòè óáûòêîâ.  ãðóïïå ëþäåé ñ îäèíàêîâûìè îæèäàåìûìè ïîòåðÿìè â íà÷àëå ñòðàõîâîãî ïåðèîäà, ñòðàõîâàíèå ïîçâîëÿåò ïåðåðàñïðåäåëèòü ìàòåðèàëüíûå ðåñóðñû îò òåõ, êîìó ïîâåçëî îñòàâàòüñÿ çäîðîâûìè, ê òåì, êîìó äîâîëüíî íå ïîâåçëî, è îíè çàáîëåëè. Íî íå ïðîèñõîäèò ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ (è íå ñëåäóåò íà ýòî ðàññ÷èòûâàòü) ñðåäñòâ îò òåõ, êòî õîðîøî ñåáÿ ÷óâñòâîâàë â íà÷àëå ýòîãî ïåðèîäà, ê òåì, êòî óæå â íà÷àëå ýòîãî ïåðèîäà áûë áîëåí.

 ôóíêöèè ñòðàõîâàíèÿ íå âõîäèò íå òîëüêî ðàáîòà ïî òàêîìó ïåðåðàñïðåäåëåíèþ ñðåäñòâ, íî è èñïîëüçîâàíèå ðåãóëèðîâàíèÿ ñòðàõîâûõ âçíîñîâ äëÿ ñâîáîäíîãî ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ ñðåäñòâ íå äàñò íèêàêîãî ýôôåêòà. Ïðåäïîëîæèì, áóäåò âûäâèíóòî îáÿçàòåëüíîå òðåáîâàíèå, ÷òîáû ñòðàõîâûå âçíîñû èñ÷èñëÿëèñü äëÿ íàñåëåíèÿ, ïðîæèâàþùåãî íà êàêîé-òî òåððèòîðèè, è âñå äîëæíû ïëàòèòü îäèíàêîâî. Òîãäà ïðîèçîéäåò îäíî èç äâóõ: âîçìîæíî, ñòðàõîâùèêè îòêàæóòñÿ (èëè, ïî êðàéíåé ìåðå, ïîñòàðàþòñÿ èçáåæàòü) çàêëþ÷àòü äîãîâîðû ñòðàõîâàíèÿ ñ ëþäüìè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ, è òîãäà ýòè ëþäè ïîäâåðãíóòñÿ åùå áîëüøåìó ðèñêó, íåæåëè áû â ñëó÷àå, êîãäà îíè ïëàòèëè áû áîëüøå ïî ñòðàõîâûì âçíîñàì, íî èìåëè áû âîçìîæíîñòü çàñòðàõîâàòüñÿ. Èëè, âîçìîæíî, ñòðàõîâùèêè áóäóò âûíóæäåíû ïðèíÿòü âñåõ æåëàþùèõ çàñòðàõîâàòüñÿ (ïðåäïîëîæèì, ÷òî ýòî ìîæíî áûëî áû ñäåëàòü â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå), è òîãäà ëþäè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà áóäóò ïîêóïàòü ñòðàõîâûå ïîëèñû ñî ñëèøêîì áîëüøîé ñóììîé êîìïåíñàöèè, à (÷òî åùå õóæå) ëþäè ñ íèçêîé ñòåïåíüþ ðèñêà áóäóò îïëà÷èâàòü ñòðàõîâûå ïîëèñû ñî ñëèøêîì ìàëîé ñóììîé êîìïåíñàöèè, âåðîÿòíî, ïðåäïî÷èòàÿ ñîâñåì íå ïîëó÷àòü êîìïåíñàöèþ, ïîñêîëüêó öåíà, êîòîðóþ èì ïðèäåòñÿ çàïëàòèòü, ñëèøêîì âûñîêà ïî ñðàâíåíèþ ñ èõ ïîòåíöèàëüíûìè ïîòåðÿìè.

Îäíàêî ìíîãèå, âåðîÿòíî, ñîãëàñèëèñü áû, ÷òî èç ñîîáðàæåíèé ñïðàâåäëèâîñòè íå õîòåëîñü áû, ÷òîáû ê íåïðèÿòíîñòÿì, ñâÿçàííûì ñ ñåðüåçíûì çàáîëåâàíèåì, äîáàâèëàñü îñêîðáèòåëüíàÿ íåîáõîäèìîñòü ïëàòèòü ïîâûøåííûå ñòðàõîâûå âçíîñû. Äàæå â ýòîì ñëó÷àå ìîæíî çàäàòü âîïðîñ, æåëàòåëüíî ëè ñóáñèäèðîâàòü áîãàòûõ áîëüíûõ ëþäåé çà ñ÷åò áåäíûõ çäîðîâûõ, íî êàêîå-òî ïåðåðàñïðåäåëåíèå, êîíå÷íî, ìîæåò áûòü îïðàâäàííûì. Ãëàâíîå ñîñòîèò â òîì, ÷òî ðåãóëèðîâàíèå ñòðàõîâûõ âçíîñîâ ÿâëÿåòñÿ íåóäà÷íûì ïóòåì îñóùåñòâëåíèÿ ïîäîáíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ. Áîëåå ýôôåêòèâíûé ìåòîä ñîñòîèò â îïðåäåëåííîì äîòèðîâàíèè çà ñ÷åò îïðåäåëåííûõ, íåèñêàæåííûõ íàëîãîâ.

Áîëåå òîãî, ñóùåñòâóþò èíñòðóìåíòû, ïîçâîëÿþùèå îáåñïå÷èòü ãàðàíòèè ïðîòèâ ïàãóáíî âûñîêèõ ñòðàõîâûõ âçíîñîâ. Êàê ãàðàíòèðîâàííàÿ ïðîëîíãàöèÿ äîãîâîðîâ ñòðàõîâàíèÿ, òàê è ïðèîáðåòåíèå êîíâåðòèðóåìûõ ñòðàõîâûõ ïîëèñîâ äëÿ ðàáî÷èõ êîëëåêòèâîâ ôàêòè÷åñêè îáåñïå÷èâàþò êîìïåíñàöèþ òàêîãî òèïà. Êîíå÷íî, îïðåäåëåííàÿ ðîëü, âåðîÿòíî, îòâîäèòñÿ ãîñóäàðñòâåííîìó ðåçåðâèðîâàíèþ è ïîääåðæêå â êàòàñòðîôè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ. Íî çäåñü îïÿòü æå ïðåäñòàâëÿëèñü áû æåëàòåëüíûìè òàêèå ìåðû, êàê ôèíàíñèðîâàíèå èç îïðåäåëåííûõ íàëîãîâûõ ñðåäñòâ è âûðàáîòêà ÷åòêèõ êðèòåðèåâ, îïðåäåëÿþùèõ ëèö, êîòîðûå â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ èìåþò ïðàâî ïðåòåíäîâàòü íà ïîëó÷åíèå êîìïåíñàöèé èç òàêèõ èñòî÷íèêîâ.

Íàèáîëåå ñåðüåçíàÿ ïðîáëåìà, ñâÿçàííàÿ ñ ôóíêöèîíèðîâàíèåì ðûíêà ñî ñâîáîäíîé êîíêóðåíöèåé, âîçíèêàåò, êîãäà åñòü ðàçíèöà â îæèäàåìûõ ïîòåðÿõ, íî ñòðàõîâùèêè íå ìîãóò äèôôåðåíöèðîâàòü ñòåïåíè ðèñêà. ×òî îíè ìîãóò ñäåëàòü è êàêèå øàãè îò íèõ æäóò â ñèòóàöèè ñâîáîäíîãî âñòóïëåíèÿ â ðûíêè ñòðàõîâûõ óñëóã? Îíè ìîãóò äîáèòüñÿ, ÷òîáû ëþäè ñ âûñîêîé è íèçêîé ñòåïåíÿìè ðèñêà, òå, êòî ïî ïðåäïîëîæåíèþ îñâåäîìëåíû î ñòåïåíè ðèñêà äëÿ ñåáÿ, çàÿâèëè îá ýòîì ñàìè. Î÷åâèäíî, íè îäèí ÷åëîâåê ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà ïðÿìî îá ýòîì íå ñêàæåò. Íî ñòðàõîâàòåëü ìîæåò äîáèòüñÿ ýòîãî îò íèõ êîñâåííûì ïóòåì, èñõîäÿ èç òîãî, ÷òî ïðè ñòðàõîâîì âçíîñå, îòðàæàþùåì óñðåäíåííûå óðîâíè ïîòåðü ãðóïïû ëþäåé, ëèöà ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà ïîñòàðàþòñÿ ïðèîáðåñòè ïîëèñû ñ áîëåå âûñîêîé ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèåé, ÷åì ëþäè ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà. Åñëè ñòðàõîâàòåëü ñìîæåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà îáùóþ ñóììó ïðèîáðåòàåìîãî ïîëèñà (÷òî-òî âðîäå ýòîãî èíîãäà, íî íå âñåãäà, ïðîèñõîäèò â ñòðàõîâàíèè íà ñëó÷àé áîëåçíè), òî ìîæíî áóäåò "ïîäöåïèòü" ëþäåé ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà, ïðåäëîæèâ èì ïîëèñ ñ íèçêîé êîìïåíñàöèåé ïðè ñòðàõîâîì âçíîñå, ïðèáëèæåííîì ê ïîòåðÿì äëÿ ëþäåé ñ òàêîé ñòåïåíüþ ðèñêà, îöåíèâàåìûì íà îñíîâå ìíîãîëåòíåãî îïûòà. Äëÿ ëþäåé ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà ïîëèñ ñ ìàëîé êîìïåíñàöèåé è íèçêèì ñòðàõîâûì âçíîñîì ïîêàæåòñÿ ïðèâëåêàòåëüíûì, à ëþäè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà ïðåäïî÷òóò îñòàòüñÿ â ñòàðîé áîëåå øèðîêîé ñèñòåìå ïîëèñîâ, ïðè êîòîðîé ñòðàõîâîé âçíîñ îñíîâàí íà óñðåäíåííîì ðèñêå.

Êîíå÷íî, êîëü ñêîðî ëþäè ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà îòáèðàþòñÿ òàêèì îáðàçîì, òî óæå íåò âîçìîæíîñòè ñ âûãîäîé ïðîäàâàòü ïðåæíèå ïîëèñû ïðè "óñðåäíåííîì" ñòðàõîâîì âçíîñå. Ýêîíîìè÷åñêèå ìîäåëè ýòîé ñèòóàöèè ñòàíîâÿòñÿ ñåé÷àñ åùå áîëåå ñëîæíûìè, ïîòîìó ÷òî âîçìîæíû äâà ïóòè åå ðàçðåøåíèÿ. Ìîæåò ñëó÷èòüñÿ òàê, ÷òî åñëè ñóììà ñòðàõîâîãî âçíîñà ïî ñòàðîìó ïîëèñó ñ ïîëíîé êîìïåíñàöèåé çàòðàò áóäåò ïîâûøåíà äëÿ ïîêðûòèÿ ïîòåðü, ïðîãíîçèðóåìûõ äëÿ ëþäåé ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà, îíè, òåì íå ìåíåå, ïðåäïî÷òóò ýòîò ïîëèñ, à íå ïîëèñ ñ íèçêèì ñòðàõîâûì âçíîñîì è íèçêîé êîìïåíñàöèåé ðàñõîäîâ, êîòîðûé ïðèîáðåòàþò ëþäè ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà. Îäíàêî ìîæåò òàêæå ñëó÷èòüñÿ, ÷òî êîãäà ñòðàõîâîé âçíîñ çà ïîëèñ ñ âûñîêîé êîìïåíñàöèåé çàòðàò óâåëè÷èòñÿ, ëþäè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà ïîñïåøàò ïðèñîåäèíèòüñÿ ê ëþäÿì ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà è ïðèîáðåñòè ïîëèñ ñ íèçêîé êîìïåíñàöèåé. Òîãäà ñòðàõîâîé âçíîñ îïÿòü äîñòèãíåò òî÷êè ðàâíîâåñèÿ (íè óáûòêà, íè ïðèáûëè) è áóäåò îòðàæàòü ñðåäíèé, èçâåñòíûé ïî îïûòó, óðîâåíü ïîòåðü. Êîãäà ïîäîáíîå ïðîèçîéäåò, ëþäè ñ íèçêèì è âûñîêèì ðèñêîì ïðåäïî÷òóò ðàñøèðåííûé ïîëèñ. Ëþäè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà ñäåëàþò ýòî, ïîòîìó ÷òî ñòðåìÿòñÿ ïîëó÷èòü áîëåå âûñîêóþ êîìïåíñàöèþ âî ÷òî áû òî íè ñòàëî. À ëþäè ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà ïîñòóïÿò òàêèì îáðàçîì, ïîòîìó ÷òî íèçêàÿ ñóììà ñòðàõîâîãî âçíîñà, ÷òî ñîñòàâëÿåò ãëàâíîå ïðåèìóùåñòâî ïîëèñà ñ íèçêîé êîìïåíñàöèåé, áîëüøå íå ñóùåñòâóåò. Íî çàòåì ýòîò öèêë ïîâòîðÿåòñÿ ñíîâà. Óäèâèòåëüíî òî, ÷òî íà òàêîì ðûíêå âîîáùå íåò íèêàêîãî ðàâíîâåñèÿ - êàêîé-òî ïîñòîÿííûé êðóãîâîðîò.

Âñå ýòè âîïðîñû øèðîêî îáñóæäàþòñÿ ýêîíîìèñòàìè-òåîðåòèêàìè, ïûòàþùèìèñÿ ïðèäóìàòü ÷òî-íèáóäü òàêîå, ïî ìåíüøåé ìåðå íà óðîâíå êîíöåïöèè, ÷òî îñòàíîâèëî áû ýòîò öèêë. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûé ïðèåì - ïðåäïîëîæèòü òî, ÷åãî èìåííî æäóò ñòðàõîâùèêè, òî åñòü îíè âîçäåðæèâàþòñÿ îò ñòðàòåãèè, îñíîâàííîé íà "âûëàâëèâàíèè" ëþäåé ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà, ïîòîìó ÷òî çíàþò, ÷òî îòäåëüíûå ïîëèñû äîëãî íå ïðîñóùåñòâóþò. Äðóãèì, îòíîñèòåëüíî íåäàâíèì îáúÿñíåíèåì ÿâëÿåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ëþäè äåìîíñòðèðóþò ïîñòîÿíñòâî è íå ìåíÿþò ñâîèõ ïðåäïî÷òåíèé â ìèã, êîãäà íà ðûíîê íå ïîñòóïàåò ïðåäëîæåíèå ñ áîëåå ïðèâëåêàòåëüíûì ïîëèñîì. Òðåòüå îáúÿñíåíèå ïðåäïîëàãàåò, ÷òî îäíà è òà æå ñòðàõîâàÿ êîìïàíèÿ äîëæíà ïðåäëàãàòü ïîëèñû îáîèõ òèïîâ è çàáîòèòüñÿ òîëüêî îá îáùåé ïðèáûëè. Ïîñêîëüêó ñòðàòåãèÿ, îñíîâàííàÿ íà "âûëàâëèâàíèè" ëþäåé ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà, îáåñïå÷èâàëà áû ïðèáûëü ñ ïîëèñîâ ñ íèçêîé ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèåé òîëüêî çà ñ÷åò óáûòêîâ îò ïîëèñîâ ñ ïîëíîé êîìïåíñàöèåé çàòðàò, òî ïî ýòîìó ïóòè, âåðîÿòíî, èäòè íå ñëåäóåò.
Êàêèì îáðàçîì âñå ýòî òåîðåòèçèðîâàíèå ïî ïîâîäó íåáëàãîïðèÿòíîãî îòáîðà - èìåííî òàê íàçûâàåòñÿ îáñóæäàåìîå ÿâëåíèå - ñâÿçàíî ñ ðåàëüíûìè ðûíêàìè ñòðàõîâàíèÿ íà ñëó÷àé áîëåçíè? Âñå ñòðàõîâûå êîìïàíèè îçàáî÷åíû íåáëàãîïðèÿòíûì îòáîðîì, è åñòü îïðåäåëåííûé îïûò ñòðàõîâàíèÿ íà ñëó÷àé áîëåçíè, êîòîðûé ïðåäïîëàãàåò, ÷òî òàêîå èìåëî ìåñòî. Íàïðèìåð, ôåäåðàëüíûå ñëóæàùèå, êîòîðûå ìîãóò âûáèðàòü èç öåëîãî ðÿäà ïðîãðàìì ñòðàõîâàíèÿ, â ïîñëåäíèå ãîäû âûõîäÿò èç îáû÷íîé ïðîãðàììû Ãîëóáîé Êðåñò, ïðåäñòàâëÿþùåé øèðîêèå âîçìîæíîñòè íà âûáîð è îïëàòó ïåðâûõ ñ÷åòîâ çà ëå÷åíèå. À â ðåçóëüòàòå ñòðàõîâûå âçíîñû ïî òàêîé ïðîãðàììå ðåçêî âîçðîñëè. È òîëüêî ðàáîòíèêè ñòàðøåãî âîçðàñòà è èìåþùèå áîëüøèå ñåìüè ïðîäîëæàþò ïîêóïàòü ýòè ïîëèñû. Êîíå÷íî, îïûò ôåäåðàëüíûõ ñëóæàùèõ â äåéñòâèòåëüíîñòè íå äîêàçûâàåò, ÷òî íåáëàãîïðèÿòíûé îòáîð îáÿçàòåëüíî ñîïðÿæåí ñ ïðîáëåìàìè. Òðóäíîñòè âîçíèêàþò, ïîòîìó ÷òî ñèñòåìå Ãîëóáîé Êðåñò íå ðàçðåøàåòñÿ äîñòàòî÷íûì îáðàçîì âàðüèðîâàòü ñòðàõîâûå âçíîñû â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà è ðàçìåðà ñåìüè, è îíà âïîëíå ìîãëà áû èñ÷åçíóòü íà ðûíêå ñî ñâîáîäíîé êîíêóðåíöèåé. Áîëåå òîãî, êîãäà (è åñëè) âñå ëþäè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà îáðàòÿòñÿ â ñèñòåìû, ïðåäîñòàâëÿþùèå îãðàíè÷åííûå âîçìîæíîñòè íà âûáîð, è â ÎÏÇ, âïîëíå ìîæåò ïîÿâèòüñÿ âîçìîæíîñòü ñíîâà ââåñòè âûñîêèå îïöèè â îáìåí íà ñòðàõîâûå âçíîñû, êîòîðûå ìíîãèå ñî÷òóò ïðèâëåêàòåëüíûìè. Ïîýòîìó â äåéñòâèòåëüíîñòè ìû íå çíàåì, áóäóò ëè ñëîæíîñòè íà òàêîì ðûíêå, îáóñëîâëåííûå íåáëàãîïðèÿòíûì îòáîðîì.

Ïî÷åìó â ëþáîì ñëó÷àå áûëè áû ïðîáëåìû ñ íåáëàãîïðèÿòíûì îòáîðîì, è êàêèì îáðàçîì ðåãóëèðîâàíèå ìîãëî áû ñòàòü ðåøåíèåì? Îäíà èç ïðè÷èí, ïî÷åìó ýòî íå òàê, àíàëîãè÷íà òîìó, ÷òî îáñóæäàëîñü âûøå â âèäå íîðìèðîâàíèÿ ðèñêà. Åñëè îòáèðàþòñÿ ëþäè ñ óìåðåííîé ñòåïåíüþ ðèñêà, òî ëèöà ñ ñåðüåçíûì ðèñêîì ïëàòÿò áîëüøå, ÷åì â ñëó÷àå, åñëè áû òàêàÿ ñòðàòåãèÿ îòñóòñòâîâàëà. Íî ðàñïðåäåëèòåëüíûé ýôôåêò òàêîãî ðîäà íå îáÿçàòåëüíî ïëîõ, ïîñêîëüêó òàêîé ñòðàõîâîé âçíîñ ïðèáëèæåí ê îæèäàåìûì ïîòåðÿì äëÿ ëþäåé ñ áîëüøèì ðèñêîì, è âî âñÿêîì ñëó÷àå âîïðîñ ìîæíî áûëî áû ðåøèòü áîëåå ñîîòâåòñòâóþùèì îáðàçîì ïóòåì ïðÿìûõ ñóáñèäèé. Ðåàëüíàÿ ïðîáëåìà ñ íåáëàãîïðèÿòíûì îòáîðîì ñîñòîèò íå â òîì, êàê îí ñêàçûâàåòñÿ íà ëþäÿõ ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà, ê íèì îòíîñÿòñÿ ÷åñòíî è ñïðàâåäëèâî. Ñêîðåå, îíà ñîñòîèò â åãî âîçäåéñòâèè íà ëþäåé ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà, ïîñêîëüêó çàñòàâëÿåò èõ ïîêóïàòü ïîëèñû ñ ÷ðåçâû÷àéíî ìàëîé êîìïåíñàöèåé, ÷òîáû êîìïëåêñ óñëóã, îïëà÷èâàåìûé çà ñ÷åò ñòðàõîâêè, áûë äîñòàòî÷íî íåïðèâëåêàòåëüíûì äëÿ ëþäåé ñ âûñîêèì ðèñêîì, è îíè áû íå ñòðåìèëèñü ñòàòü ó÷àñòíèêàìè òàêèõ ñòðàõîâûõ ïðîãðàìì.

Åñòü íåêîòîðûå êîñâåííûå äàííûå (õîòÿ îíè äàëåêè îò îêîí÷àòåëüíûõ âûâîäîâ è ìîãóò áûòü îïðîâåðãíóòû), êîòîðûå ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ýòî ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü ðåàëüíûå òðóäíîñòè â ñòðàõîâàíèè íà ñëó÷àé áîëåçíè. Îêîëî 30 ìèëëèîíîâ àìåðèêàíöåâ íå ðàñïîëàãàþò ñòðàõîâêîé íà ñëó÷àé áîëåçíè. Íî îíè íå ïðåäñòàâëÿþò ãëàâíûì îáðàçîì ëþäåé ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà. Íàïðîòèâ, îíè, â îñíîâíîì, çäîðîâû (ïî êðàéíåé ìåðå, ýòî êàñàåòñÿ, â öåëîì, ëþäåé äî 65 ëåò), ãëàâíûì îáðàçîì ïîòîìó, ÷òî îíè ìîëîäû (äî 25 ëåò). Îíè ñêëîííû öåíèòü ñâîå çäîðîâüå ìåíüøå, ÷åì äðóãèå â òàêîì æå âîçðàñòå, íî ïðè ýòîì âûïàäàåò ìåíüøå äíåé, êîãäà îíè íå ìîãóò âûïîëíÿòü ñâîèõ îáû÷íûõ äîëæíîñòíûõ îáÿçàííîñòåé. Êðîìå òîãî, ó íèõ, â îñíîâíîì, ìàëûå äîõîäû è âåðîÿòíåå, ÷åì â ñðåäíåì, òåìíûé öâåò êîæè. Ïî÷åìó ýòè ëþäè íå ïîêóïàþò ñòðàõîâêó, îáåñïå÷èâàþùóþ êîìïåíñàöèþ ðàñõîäîâ íà îòäåëüíûå âèäû óñëóã, êîòîðóþ ãîòîâû ïðîäàòü èì Ãîëóáîé êðåñò èëè êîììåð÷åñêèå ñòðàõîâûå êîìïàíèè? Îäèí èç îòâåòîâ ñîñòîèò â òîì, ÷òî äîâîëüíî áîëüøèå àäìèíèñòðàòèâíûå ðàñõîäû çàêëàäûâàþòñÿ â ñòðàõîâîé âçíîñ íà îòäåëüíóþ ñòðàõîâêó. À äðóãîé îòâåò, áåçóñëîâíî, ñîñòîèò â òîì, ÷òî òàêàÿ ñòðàõîâêà ÿâëÿåòñÿ íåóäà÷íîé ñäåëêîé. Ïîñêîëüêó ñóùåñòâóåò íè÷òîæíî ìàëàÿ âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî 20-ëåòíèé ìîëîäîé ÷åëîâåê ïîïàäåò â áîëüíèöó, ñòðàõîâàíèå ñïðàâåäëèâî áóäåò èì ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê íàïðàñíàÿ òðàòà äåíåã íà ïîêðûòèå öåíû, êîòîðóþ åìó ïðèõîäèòñÿ çàïëàòèòü, äàæå åñëè îí ïîíèìàåò, ÷òî íå èñêëþ÷åíà íåêàÿ âîçìîæíîñòü òîãî, ÷òî åìó ïîòðåáóåòñÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ. Òî, ÷òî ëþáîå ñòðàõîâàíèå ÷àñòíûõ ëèö ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ïðåæäå, ÷åì ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ãîñóäàðñòâåííûìè ñóáñèäèÿìè, òàêæå ñïîñîáñòâóåò òîìó, ÷òî ëþäè íå ãîðÿò æåëàíèåì ïîêóïàòü ñòðàõîâêó.

Êàêîâû ïóòè ðåøåíèÿ ïðîáëåìû íåáëàãîïðèÿòíîãî îòáîðà? Êîíå÷íî, ìîæåò îêàçàòüñÿ, ÷òî ðåøåíèå ïóòåì ðåãóëèðîâàíèÿ áûëî áû ëó÷øå, ÷åì èíñòðóìåíòû, ïðåäëàãàåìûå ðûíêîì, õîòÿ ïðîáëåìà èíôîðìàöèè, êîòîðóþ ïðàâèòåëüñòâó ïðèøëîñü áû ðåøèòü äëÿ âûáîðà áîëåå ýôôåêòèâíîãî ðåøåíèÿ, ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæíà è îãðîìíà. È, êàê óæå îòìå÷àëîñü âûøå, íè â êîåé ìåðå íå î÷åâèäíî, ÷òî äëÿ íà÷àëà äåéñòâèòåëüíî ñóùåñòâóåò ñåðüåçíàÿ ïðîáëåìà. Áîëåå òîãî, ðûíî÷íûå îòíîøåíèÿ ïîçâîëèëè ðàçðàáîòàòü ñîîòâåòñòâóþùèå èíñòðóìåíòû ïðèìåíèòåëüíî ê íåáëàãîïðèÿòíîìó îòáîðó. Íàèáîëåå î÷åâèäíûì ÿâëÿåòñÿ ñâÿçü ïðèîáðåòåíèÿ ñòðàõîâêè ñ ïðîáëåìîé çàíÿòîñòè íàñåëåíèÿ ÷åðåç ñòðàõîâàíèå òðóäîâûõ êîëëåêòèâîâ. Ïðèìåðíî 80% ñòðàõîâàíèÿ ÷àñòíûõ ëèö îáåñïå÷èâàåòñÿ òàêèì îáðàçîì, à âàðèàíòû âûáîðà, ïðåäîñòàâëÿåìûå ðàáîòíèêàì, îáû÷íî îãðàíè÷åíû, åñëè âîçìîæíîñòü âûáîðà âîîáùå ñóùåñòâóåò. Ïðè óâÿçûâàíèè ñòðàõîâîé ñóììû ñ çàíÿòîñòüþ íàñåëåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûé îòáîð óìåíüøàåòñÿ (õîòÿ, âåðîÿòíî, íå èñêëþ÷àåòñÿ). Âòîðîé àñïåêò ñòðàõîâàíèÿ, óâÿçàííîãî ñ çàíÿòîñòüþ íàñåëåíèÿ, ñîñòîèò â òîì, ÷òî ðàáîòîäàòåëü èëè ïðîôñîþç, èëè äàæå ñòðàõîâàÿ êîìïàíèÿ îáû÷íî õîòÿò èçáåæàòü ïîñëåäñòâèé íåáëàãîïðèÿòíîãî îòáîðà. Îäíèì èç ïóòåé ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðåäëîæèòü ëþäÿì ñ ìàëîé ñòåïåíüþ ðèñêà íåñêîëüêî ðàñøèðåííûé ïîëèñ ñ ìàëîé ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèåé, à çàòåì ñóáñèäèðîâàòü ñòðàõîâûå âçíîñû â ñëó÷àå âûáîðà ïîëèñà ñ áîëüøîé ñóììîé êîìïåíñàöèè, ïîêðûâàåìîé äîãîâîðîì ñòðàõîâàíèÿ. Ïðè÷åì ýòà ñóáñèäèÿ äîëæíà áûòü äîñòàòî÷íîé, ÷òîáû ëþäè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà íå óñòðåìèëèñü â ñèñòåìó ñ ìåíüøåé ñóììîé êîìïåíñàöèè, ïîêðûâàåìîé äîãîâîðîì ñòðàõîâàíèÿ. Ôàêòè÷åñêè ïîêàçàíî, ÷òî òàêàÿ ñóáñèäèÿ ìîæåò, òåì íå ìåíåå, ñîîáðàçîâûâàòüñÿ ñ ñèòóàöèåé, ïðè êîòîðîé íåò íè óáûòêîâ, íè ïðèáûëè (òî÷êà ñàìîîêóïàåìîñòè) ïðè êîëëåêòèâíîì ñòðàõîâàíèè, è ÷òî êîíå÷íûé ðåçóëüòàò îïòèìàëåí. (Äæîíàòàí Êåéâ "Ñáàëàíñèðîâàííîñòü ñóáñèäèé è ðûíêè ñòðàõîâàíèÿ ñ ìíîæåñòâåííûì âûáîðîì" â "Óñïåõè â ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ è çäîðîâüå", ïîä ðåä. Ðè÷àðäà Øåôôëåðà è Ëóèñà Ðîññèòåðà òîì 6, Ãðèíâè÷, Êîííåêòèêóò, ÆÀÈ Ïðåññ, 1986, ñòð. 27-35).
Ñàìîå áåçîïàñíîå óòâåðæäåíèå ïî ýòîìó ñëîæíîìó âîïðîñó, ñîñòîèò â òîì, ÷òî óãðîçà íåáëàãîïðèÿòíîãî îòáîðà íå ÿâëÿåòñÿ àïðèîðíûì àðãóìåíòîì â ïîëüçó ðåãóëèðîâàíèÿ. Áåçóñëîâíî, êîãäà èìååò ìåñòî íåáëàãîïðèÿòíûé îòáîð, ðûíîê ñî ñâîáîäíîé êîíêóðåíöèåé íå ÿâëÿåòñÿ ñîâåðøåííûì, íî ñïîñîáíîñòü ãîñóäàðñòâåííûõ îðãàíîâ èñïðàâèòü ïîëîæåíèå òîæå ïîä âîïðîñîì. Áîëåå òîãî, ñ ó÷åòîì ñóùåñòâîâàíèÿ êîëëåêòèâíîãî ñòðàõîâàíèÿ êàê ñïîñîáà ðåøåíèÿ âîïðîñà íåáëàãîïðèÿòíîãî îòáîðà ââèäó îòñóòñòâèÿ ñêîëü-íèáóäü âåñêèõ äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî íåáëàãîïðèÿòíûé îòáîð ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé, ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåâåðîÿòíûì, ÷òî ñóùåñòâóþùèå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàâèòåëüñòâà ìîãóò èçìåíèòü ñèòóàöèþ ê ëó÷øåìó.

Èçáûòî÷íûå ìîùíîñòè, èçáûòî÷íûå òàðèôû è ðàñõîäû è òåõíîëîãè÷åñêèé èìïåðàòèâ

 ýòîì ðàçäåëå ìû ïðîàíàëèçèðóåì äâà àðãóìåíòà â ïîëüçó ðåãóëèðîâàíèÿ ðàñõîäîâ ñ ïîìîùüþ ñåðòèôèêàòà, ïîäòâåðæäàþùåãî íåîáõîäèìîñòü òåõ èëè èíûõ ïðèîáðåòåíèé (ÑÍÏ) äëÿ ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Îäèí àðãóìåíò îñíîâàí íà ìíåíèè, ÷òî â îòñóòñòâèå êîíòðîëÿ çà êîíå÷íûì ôîíäîì èëè äðóãèìè êàïèòàëîâëîæåíèÿìè â áîëüíè÷íîå õîçÿéñòâî ñðåäñòâà áóäóò âêëàäûâàòüñÿ, íî âïîñëåäñòâèè áóäóò îñòàâàòüñÿ íåèñïîëüçîâàííûìè. Äðóãîé àðãóìåíò ñîñòîèò â òîì, ÷òî íîâàÿ òåõíîëîãèÿ, äàæå î÷åíü äîðîãàÿ, áóäåò âîñïðèíèìàòüñÿ è èñïîëüçîâàòüñÿ, äàæå åñëè îíà íå ñòîèò óïëà÷åííîé çà íåå öåíû, åñëè ïðîöåññ ïðèíÿòèÿ òåõíîëîãèè íå êîíòðîëèðóåòñÿ ïóòåì ðåãóëèðîâàíèÿ.

Îöåíêà ðåãóëèðîâàíèÿ êàïèòàëîâëîæåíèé íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ïîñòîÿííûõ èçìåíåíèé, ãëàâíûì îáðàçîì èç-çà èçìåíåíèé â ôîðìå ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèè.  óñëîâèÿõ êîìïåíñàöèé, îñíîâàííûõ íà ðàñõîäàõ, áåçóñëîâíî, áîëüíèöû ìîãëè âêëàäûâàòü ñðåäñòâà â ðåäêî èñïîëüçóåìûå êàïèòàëüíûå ñîîðóæåíèÿ è àïïàðàòóðó èëè â äîðîãîñòîÿùóþ òåõíîëîãèþ ïðîñòî ïîòîìó, ÷òî îïëàòà ïðîèçâîäèëàñü çà ñ÷åò ñòðàõîâûõ ñðåäñòâ. Ýìïèðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà òî, ÷òî ðåãóëèðîâàíèå íå ïîçâîëÿëî ýôôåêòèâíî êîíòðîëèðîâàòü ïîäîáíûå êàïèòàëîâëîæåíèÿ äàæå â ïðîøëîì, ïî êðàéíåé ìåðå â ÷àñòè îáùåé ñóììû èíâåñòèöèé, õîòÿ, âîçìîæíî, îíî âëèÿëî íà ôîðìó êàïèòàëîâëîæåíèé. Êàê îòìå÷àëîñü âûøå, êîãäà â îñíîâå âûäà÷è ÑÍÏ ëåæàë êîå÷íûé ôîíä, ôèíàíñèðîâàíèå èç ðàñ÷åòà íà îäíó áîëüíè÷íóþ êîéêó âîçðàñòàëî. Êîãäà çà îñíîâó áðàëè êðóïíûå ïðîãðàììû, áîëüíèöàì óäàâàëîñü ñîáðàòü ðÿä íåáîëüøèõ êàïèòàëîâëîæåíèé. È ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ýòîé ïðàêòèêè, êîòîðàÿ, âèäèìî, ïðîäîëæàåòñÿ è ïîíûíå, êîãäà â îñíîâå ÑÍÏ ëåæàëè êîíêðåòíûå áîëüíèöû, ôèíàíñèðîâàíèå ïåðåøëî ê óñòàíîâêàì, çàìåíÿþùèì áîëüíè÷íûå îòäåëåíèÿ, òàêèì, êàê äèàãíîñòè÷åñêîå îáîðóäîâàíèå, óñòàíîâëåííîå â òðåéëåðàõ, êàê ñïîñîá èçáåæàòü êîíòðîëÿ â âèäå ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ.
Ïðîáëåìà èñïîëüçîâàíèÿ ðåãóëèðîâàíèÿ âêëàäûâàåìûõ ñðåäñòâ äëÿ êîíòðîëÿ òàðèôîâ è ðàñõîäîâ, êîíå÷íî, ñîñòîÿëà â òîì, ÷òî, ïîñêîëüêó ìîæíî îáåñïå÷èòü ïîñòóïëåíèÿ äåíåã ïóòåì ðàñõîäîâàíèÿ èìåþùèõñÿ ñðåäñòâ, ñíèæåíèå îäíîé ÷àñòè çàòðàò, ñâÿçàííîé ñ êàïèòàëîâëîæåíèÿìè, âñåãî ëèøü ïðèâîäèëî ê âçäóâàíèþ ðàñõîäîâ ïî äðóãèì ñòàòüÿì. Íî ñåé÷àñ ïîÿâëÿåòñÿ âñå áîëüøå îãðàíè÷åíèé íà ñðåäñòâà, êîòîðûå áîëüíèöû ìîãóò ñîáðàòü â âèäå äîõîäîâ, ëèáî èç-çà ïåðñïåêòèâíîé ñèñòåìû îïëàòû â ðàìêàõ Ìåäèêýð, ëèáî èç-çà ðàñòóùåãî äàâëåíèÿ, âûçâàííîãî êîíêóðåíöèåé íà ðûíêå ÷àñòíîãî ñòðàõîâàíèÿ. Êàïèòàëîâëîæåíèÿ, âèäèìî, ñêîðî áóäóò âêëþ÷åíû â ñèñòåìó êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ãðóïï (ÊÄÃ). Ïðè òàêîì ñïîñîáå îãðàíè÷åíèé äîõîäîâ áîëüíèö åñòü ñèëüíûé ñòèìóë ñîêðàùàòü è çàòðàòû.  òàêîé ñðåäå ÑÍÏ â ëó÷øåì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ ëèøíåé îáóçîé è äàæå ìîæåò ìåøàòü ýôôåêòèâíîé ðàáîòå.  ðåçóëüòàòå ðîñòà êîíêóðåíöèè íà ðûíêå ãîòîâîé ïðîäóêöèè, ðåãóëèðîâàíèå ôèíàíñîâûõ âëîæåíèé ïåðåøëî îò òåîðåòè÷åñêè âûïîëíèìîé èäåè, êîòîðóþ íåëüçÿ áûëî ðåàëèçîâàòü íà ïðàêòèêå, ê âîçäåéñòâèþ, êîòîðîå ïî âñåé âåðîÿòíîñòè áóäåò ïàãóáíûì.

Ðÿä øòàòîâ óæå çàêðûëè èëè ïëàíèðóþò çàêðûòü ó ñåáÿ ïðîãðàììû, îñíîâàííûå íà ÑÍÏ êàê ñïîñîáàõ êîíòðîëÿ îáùèõ êàïèòàëîâëîæåíèé. Òåì íå ìåíåå îñòàåòñÿ çíà÷èòåëüíûé èíòåðåñ ê èñïîëüçîâàíèþ òàêèõ íîðìàòèâîâ äëÿ îãðàíè÷åíèÿ âíåäðåíèé ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé, êîòîðûå ñ÷èòàþòñÿ íåîáîñíîâàííî äîðîãîñòîÿùèìè èëè íå îáåñïå÷èâàþùèìè áåññïîðíîé ýôôåêòèâíîñòè. Îïÿòü æå â ýòîì ñëó÷àå ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî ðåãóëèðîâàíèå óñòóïàåò èñïîëüçîâàíèþ èíñòðóìåíòîâ ñâîáîäíîãî ðûíêà.

Âî-ïåðâûõ, âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ñäåðæèâàíèå ðàñõîäîâ ñàìî ïî ñåáå - íåïîäõîäÿùàÿ öåëü â ëþáîé ñèñòåìå ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ñêîðåå, îáùàÿ öåëü ìàêñèìàëüíîãî îçäîðîâëåíèÿ ïîòðåáèòåëåé äåëèòñÿ íà äâå ÷àñòè: (1) ãàðàíòèÿ ïðåäîñòàâëåíèÿ ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ çà äåíüãè, òî åñòü êàêèå áû óñëóãè íè ïðåäîñòàâëÿëèñü, îíè äîëæíû îêàçûâàòüñÿ ïî íàèìåíüøåé ñòîèìîñòè è (2) âûáîð òàêîãî íàáîðà è îáúåìà óñëóã, êîòîðûå ïîòðåáèòåëè ñ÷èòàþò çàñëóæèâàþùèìè òàêèõ äåíåã.

Òîãäà, î÷åâèäíî, âñåãäà áóäóò æåëàòåëüíûìè êàïèòàëîâëîæåíèÿ, ïðèâîäÿùèå ê ñíèæåíèþ ðàñõîäîâ, íå ñíèæàÿ ïðè ýòîì êà÷åñòâà. À êàê áûòü òîãäà ñ íîâîé òåõíèêîé, êîòîðàÿ îäíîâðåìåííî óâåëè÷èâàåò ðàñõîäû è ïîâûøàåò êà÷åñòâî?  îòâåò ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî êòî-òî äîëæåí ïîéòè íà êîìïðîìèññíûé âàðèàíò. Ðûíîê ïîçâîëÿåò ÷àñòíûì ëèöàì ñäåëàòü ñâîé âûáîð êîìïðîìèññíîãî âàðèàíòà, ÷òî áóäåò áåññïîðíî îòðàæàòü ðàçíîîáðàçèå ïðåèìóùåñòâ, êîòîðûì ëþäè îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå, ðåøàÿ, êàê îíè æåëàþò ïîòðàòèòü ñâîè äåíüãè. Êòî-òî ìîæåò ïðåäïî÷åñòü äîðîãîñòîÿùóþ è ðèñêîâàííóþ îïåðàöèþ, ÷åì ñòðàäàòü îò íåêîåãî íàðóøåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè, à äðóãèå, âîçìîæíî, ïðåäïî÷òóò íå ðèñêîâàòü è ñîõðàíèòü èìåþùèåñÿ íàëè÷íûå ñðåäñòâà, ïðè ýòîì æåðòâóÿ ñïîñîáíîñòüþ âûïîëíÿòü ôèçè÷åñêóþ ðàáîòó. Ãåíèàëüíîñòü ðûíêà ñîñòîèò â òîì, ÷òî, ïî êðàéíåé ìåðå â ïðèíöèïå, ýòî ïîçâîëÿåò îäíîâðåìåííî óäîâëåòâîðèòü è òåõ, è äðóãèõ ëþäåé, à íåäîñòàòêîì ðåãóëèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíî íåèçáåæíî ðàññòðîèò ïëàíû, ïî êðàéíåé ìåðå îäíîé êàòåãîðèè ëþäåé.
Òàêèå æå çàìå÷àíèÿ ñïðàâåäëèâû è â îòíîøåíèè ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ äîõîäîâ áîëüíèö, î êîòîðîì òîæå ãîâîðèëîñü âûøå. Ïîäîáíîå ðåãóëèðîâàíèå, íåñîìíåííî, ìîæåò ñäåðæèâàòü ðàñõîäû, õîòÿ ïîó÷èòåëüíî òî, ÷òî øòàòû, â êîòîðûõ ââåäåíî ðåãóëèðîâàíèå, ïðîÿâëÿëè ñêëîííîñòü íà÷èíàòü ýòè ìåðû ñî ñòàðòîâîãî óðîâíÿ ðàñõîäîâ, êîòîðûé ïðåâûøàë ñðåäíèé óðîâåíü. Ñ ó÷åòîì ýôôåêòîâ ìîðàëüíîãî óùåðáà, åñòü âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî äàæå òóïîé èíñòðóìåíò â òå÷åíèå êàêîãî-òî âðåìåíè ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíûì. Íî óêàçàííàÿ ïðîáëåìà âîçíèêàåò, êîãäà æèð, îò êîòîðîãî ìîæíî ëåãêî èçáàâèòüñÿ, óæå óáðàëè. Òîãäà ïîëèòè÷åñêîå ðåãóëèðîâàíèå ïî ñâîåé ïðèðîäå áóäåò ðàçðóøàòü íàäåæäû íåêîòîðûõ ïîòðåáèòåëåé, ÷òî âîâñå íå ÿâëÿåòñÿ íåèçáåæíûì.

Åñòü åùå îäíà ïðè÷èíà, êîòîðàÿ áóäåò ðàññìàòðèâàòüñÿ â ñëåäóþùåì ðàçäåëå. Îíà â íàñòîÿùåå âðåìÿ âûäâèãàåòñÿ äëÿ ñîõðàíåíèÿ çàêîíîâ. ïðåäïèñûâàþùèõ íåîáõîäèìîñòü ïðåäúÿâëåíèÿ ÑÍÏ äëÿ ïîëó÷åíèÿ êðóïíîãî ôèíàíñèðîâàíèÿ. Íåêîòîðûå óòâåðæäàþò, ÷òî ýòè çàêîíû äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ, ÷òîáû ïðèíóäèòü áîëüíèöû îêàçûâàòü áåñïëàòíîå ëå÷åíèå èëè ëå÷åíèå ïî ñíèæåííûì öåíàì äëÿ áåäíûõ ñëîåâ íàñåëåíèÿ. Åñëè ðóêîâîäèòåëü áîëüíèöû ãîòîâ îáåñïå÷èòü îêàçàíèå äîðîãîñòîÿùåé àìáóëàòîðíîé ïîìîùè íà óáûòî÷íûõ óñëîâèÿõ, òî â êà÷åñòâå âîçíàãðàæäåíèÿ îí ìîã áû ðàññ÷èòûâàòü íà ïîëó÷åíèå ÑÍÏ íîâîé òåõíèêè ïî ñâîåìó âûáîðó è æåëàíèþ.
Ñðàçó æå ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ìåòîäîâ, îñíîâàííûõ íà êîíòðîëå êàïèòàëîâëîæåíèé, íå ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì îêàçàíèÿ äîòèðóåìîãî ëå÷åíèÿ ìàëîîáåñïå÷åííîìó íàñåëåíèþ. Ýòîò ïðÿíèê èìåë áû çíà÷åíèå òîëüêî äëÿ òåõ áîëüíèö, êîòîðûå íóæäàþòñÿ â èíâåñòèöèÿõ. Íî íåò òàêîãî êíóòà, êîòîðûé çàñòàâèë áû áîëüíèöû ñäåëàòü áîëüøå. Êðîìå òîãî, áîëüíèöà, âîçìîæíî, íå ÿâëÿåòñÿ íàèëó÷øèì ìåñòîì äëÿ îêàçàíèÿ áëàãîòâîðèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.  îòâåò íà ïîäîáíûå âîçðàæåíèÿ èíîãäà ãîâîðÿò, ÷òî ïîëèòè÷åñêèé ïðîöåññ íå ïîçâîëèò ñàíêöèîíèðîâàòü âûäåëåíèå ïðÿìûõ è ýôôåêòèâíûõ ñóáñèäèé ìàëîîáåñïå÷åííûì ëþäÿì. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðèìåíåíèå ìåòîäà "÷åðíîãî õîäà", îñíîâàííîãî íà ÑÍÏ, ÿâëÿåòñÿ ñðåäñòâîì, îïðàâäàííûì ïîñòàâëåííûìè öåëÿìè. Íî òàêîé îòâåò ïîäðàçóìåâàåò, ÷òî âñå æå ñëåäóåò ââåñòè â äåéñòâèå ïðàâèëà, êîòîðûå áûëè îòêëîíåíû ïðåäñòàâèòåëÿìè èçáèðàòåëåé, êîãäà îíè áóäóò íåïîñðåäñòâåííî ïðåäñòàâëåíû. Ýòîò âîïðîñ òîæå áóäåò ðàññìîòðåí â ñëåäóþùåì ðàçäåëå.

Óùåìëåíèå ìàëîîáåñïå÷åííîãî íàñåëåíèÿ

×àùå âñåãî â êà÷åñòâå âîçðàæåíèÿ ïðîòèâ äîãîâîðîâ î ãîñïèòàëüíîé ïîìîùè, îñíîâàííîé íà ñâîáîäíîé êîíêóðåíöèè, âûäâèãàåòñÿ òåçèñ îá èõ ïîòåíöèàëüíûõ ïîñëåäñòâèÿõ äëÿ ëþäåé ñ íèçêèìè äîõîäàìè.  äàííîì ñëó÷àå ýòîò êîíöåïòóàëüíûé àðãóìåíò ÿâëÿåòñÿ ïîíÿòíûì è, áåçóñëîâíî, ñïðàâåäëèâûì.  ðåçóëüòàòå êîíêóðåíöèè âîçíèêàåò ñòðåìëåíèå ñíèçèòü öåíû ñîèçìåðèìî ñ ñåáåñòîèìîñòüþ äëÿ êàæäîãî, êòî ïðèîáðåòàåò òîâàð èëè óñëóãó. Áîëüíèöû îáû÷íî îêàçûâàëè ïîìîùü îòäåëüíûì ãðóïïàì ëèö ïî öåíàì íèæå ñåáåñòîèìîñòè, ÷àñòî íå âçèìàÿ âîîáùå íèêàêèõ äåíåã çà ëå÷åíèå. Èíîãäà (õîòÿ íè â êîåé ìåðå íåëüçÿ ñêàçàòü, ÷òî âñåãäà) ÷åëîâåê, ïîëó÷àþùèé òàêîå ëå÷åíèå, ðàñõîäû íà êîòîðîå íèêåì íå êîìïåíñèðîâàëèñü, ïðèíàäëåæàë ê ÷èñëó ìàëîîáåñïå÷åííûõ, êîòîðûõ áîëüíèöà âûáèðàëà â êà÷åñòâå îáúåêòîâ áëàãîòâîðèòåëüíîñòè.  óñëîâèÿõ ñëàáîé êîíêóðåíöèè íåêîììåð÷åñêèå áîëüíèöû ìîãëè, â ïðèíöèïå, èñïîëüçîâàòü ÷àñòü ñâîèõ ðåñóðñîâ, êîòîðûå â äðóãèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ìîãëè áû ïðèíîñèòü ïðèáûëü èëè ìîãëè áû èñïîëüçîâàòüñÿ â âèäå ïîçâîëèòåëüíîãî äîïîëíèòåëüíîãî çàðàáîòêà, äëÿ ïîêðûòèÿ ðàñõîäîâ íà òàêîå áåñïëàòíîå ëå÷åíèå. Ñ ïîÿâëåíèåì êîììåð÷åñêèõ ìåäèöèíñêèõ ôèðì, âëàäåëüöû êîòîðûõ ïðåäïî÷èòàþò íå çàíèìàòüñÿ áëàãîòâîðèòåëüíîñòüþ òàêèì îáðàçîì, è ñ óñèëåíèåì äàâëåíèÿ íà íåêîììåð÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ ñî ñòîðîíû ñòðåìÿùèõñÿ ê ïîëó÷åíèþ ïðèáûëè êîíêóðåíòîâ, âîçíèêàåò âñå áîëüøå òðóäíîñòåé ïðè ðåàëèçàöèè òàêîãî ðîäà âçàèìîñóáñèäèðîâàíèÿ çàòðàò íà ëå÷åíèÿ â ðàçíûõ îòäåëåíèÿõ è ñëóæáàõ áîëüíèö.

Âñå ýòî íå âûõîäèò çà ðàìêè áåçóêîðèçíåííîé ýêîíîìè÷åñêîé ëîãèêè. Îíî îïèñûâàåò ïîòåíöèàëüíîå âîçäåéñòâèå êîíêóðåíöèè. Íî äëÿ òîãî ÷òîáû ýòà òåîðèÿ ïðåâðàòèëàñü à ðåêîìåíäàöèè â îáëàñòè ãîñóäàðñòâåííîé ïîëèòèêè, íåîáõîäèìî îòâåòèòü íà äâà âàæíûõ âîïðîñà:

1) äåéñòâèòåëüíî ëè êîíêóðåíöèÿ îãðàíè÷èâàåò îáúåì ìåäèöèíñêèõ óñëóã, ïîòðåáëÿåìûõ ëèöàìè ñ íèçêèìè äîõîäàìè, è
2) åñëè äà, òî óìåñòíî ëè ïîäîáíîå îãðàíè÷åíèå èëè íåò?
Íà÷íåì ñî âòîðîãî âîïðîñà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå äëÿ áåäíûõ ñëîåâ íàñåëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ çàáîòîé îáùåñòâà èç-çà âîçìîæíîñòè âëèÿíèÿ ëå÷åíèÿ íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ëþäåé. Õîòÿ æåëàåìûé óðîâåíü ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ÿâëÿåòñÿ âîïðîñîì ïîëèòè÷åñêîãî âûáîðà, ëèøåíèå âîçìîæíîñòè ïîëó÷èòü ëå÷åíèå, êîòîðîå îùóòèìî âëèÿåò íà ýòîò óðîâåíü, áûëî áû ïîâîäîì äëÿ áåñïîêîéñòâà.  ñàìîì äåëå, è ëè÷íàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ðûíêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ, è ëè÷íûé âûáîð ñðåäñòâ äëÿ óñòðàíåíèÿ èìåþùèõñÿ íåäîñòàòêîâ, âèäèìî, ïîòðåáîâàë áû äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî áåäíûå ëþäè ëèøàþòñÿ âîçìîæíîñòè ïîëó÷èòü ïîìîùü, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ öåëèòåëüíîé è ïðèíîñèò ïîëüçó. Ïîñêîëüêó íå âñÿêàÿ ñòàöèîíàðíàÿ ïîìîùü ÿâëÿåòñÿ öåëèòåëüíîé - â ýòîì ñîñòîèò ìèññèÿ äåÿòåëüíîñòè ÎÏÇ - ñëåäóåò ïðîÿâëÿòü áîëüøóþ îñòîðîæíîñòü ïðè îïðåäåëåíèè ñòåïåíè ïîëåçíîñòè òîãî èëè èíîãî ëå÷åíèÿ äëÿ êîíêðåòíûõ áîëüíûõ.

Èìååòñÿ ìàëî äàííûõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î òîì, ÷òî êîíêóðåíöèÿ çàñòàâëÿåò áîëüíèöû âñå ñòðîæå íîðìèðîâàòü ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå è ÷òî óðåçàåìàÿ òàêèì îáðàçîì ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü îòíîñèòñÿ ê òåì âèäàì ëå÷åíèÿ, â êîòîðûõ äåéñòâèòåëüíî íóæäàþòñÿ áåäíûå ñëîè íàñåëåíèÿ â òîì ñìûñëå, ÷òî ïðåäåëüíàÿ öåííîñòü ëå÷åíèÿ ïðåâûøàåò ïðåäåëüíûå çàòðàòû íà íåãî (ïðåäåëüíóþ ñåáåñòîèìîñòü). Àâòîð ñïåøèò äîáàâèòü â ñêîáêàõ, ÷òî ýòî íå ðàâíîñèëüíî óòâåðæäåíèþ, ÷òî íàì èçâåñòíî, ÷òî ýòî íå íàâðåäèëî è íå íàâðåäèò çäîðîâüþ áåäíûõ ëþäåé. Ìû ïðîñòî íå çíàåì, òàê ýòî èëè íåò. Ïîñêîëüêó íåîáõîäèìîñòü â ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè îáû÷íî ïðîÿâëÿåòñÿ â äîâîëüíî î÷åâèäíûõ ïðèçíàêàõ, êàçàëîñü áû, òðóäíî îòêàçàòü â ãîñïèòàëèçàöèè ïî àïðèîðíî óñòàíîâëåííûì îñíîâàíèÿì, õîòÿ èç ìàòåðèàëîâ, ïóáëèêóåìûõ â ïå÷àòè, ÷èòàòåëè óçíàþò, ÷òî âîâñå íå èñêëþ÷åíà âîçìîæíîñòü, êîãäà áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ ïî ñêîðîé, îòêàçûâàþòñÿ ïðèíÿòü â íåêîòîðûõ áîëüíèöàõ. Áîëåå òîãî, äàæå ïîëó÷èâ îäíàæäû îòêàç â ãîñïèòàëèçàöèè, áîëüíîé ìîæåò â êîíå÷íîì èòîãå íàéòè ìåñòî, ãäå åìó ïðîâåäóò ëå÷åíèå.
Òå äàííûå, êîòîðûìè ìû ðàñïîëàãàåì, íàâîäÿò íà ìûñëü, ÷òî ñóììà ðèñêà, ïîêðûâàåìàÿ äîãîâîðîì ñòðàõîâàíèÿ, îêàçûâàåò íåêîòîðîå âëèÿíèå íà ïîòðåáëåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã ìàëîîáåñïå÷åííûìè ëþäüìè. Ìîðàëüíûé óùåðá äåéñòâèòåëüíî åñòü. Ïî ñðàâíåíèþ ñî ñðåäíèìè äàííûìè áåç ïîïðàâêè íà ðàçíûå ãðóïïû íàñåëåíèÿ íåçàñòðàõîâàííûå ëþäè ïîëó÷àþò ñóùåñòâåííî ìåíüøåå ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå, ÷åì çàñòðàõîâàííûå. Ïðèìåðíî òàêîå æå ñîîòíîøåíèå íàáëþäàåòñÿ íåçàâèñèìî îò òîãî, ïðîâîäèòñÿ ëè ñðàâíåíèå ìåæäó çàñòðàõîâàííûìè è íåçàñòðàõîâàííûìè ëþäüìè, èëè æå òîëüêî ñðåäè íåçàñòðàõîâàííûõ ìàëîîáåñïå÷åííûõ ñëîåâ íàñåëåíèÿ. Ïîñåùåíèÿ âðà÷åáíûõ êàáèíåòîâ è âîçìîæíîñòü íåñêîëüêî ðàç îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó â òå÷åíèå ãîäà ïðèìåðíî íà 30-40% ìåíüøå äëÿ íåçàñòðàõîâàííûõ ëþäåé, à óðîâåíü ãîñïèòàëèçàöèè äëÿ íèõ ñîñòàâëÿåò âñåãî îêîëî 50%, ïî ñðàâíåíèþ ñ çàñòðàõîâàííûìè ëþäüìè. Ýòè ðàçëè÷èÿ ïðîäîëæàþò îñòàâàòüñÿ íåèçìåííûìè, êîãäà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ëþäåé, ñîãëàñíî èõ ñîáñòâåííûì çàÿâëÿåìûì îöåíêàì, äåðæàòñÿ íà îäíîì óðîâíå.  ñàìîì ïîñëåäíåì èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì Áëýíäîíîì è äð., ñðàâíèâàëîñü ïîòðåáëåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã ñðåäè ìàëîîáåñïå÷åííîãî íàñåëåíèÿ â øòàòàõ ñ èçðÿäíûì ôèíàíñèðîâàíèåì ïðîãðàììû Ìåäèêýéä è â øòàòàõ, ãäå ïîäîáíûå ïðîãðàììû îáåñïå÷èâàëèñü áîëåå ñêðîìíûìè ñðåäñòâàìè èëè òàêèõ ïðîãðàìì íåò ñîâñåì. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè, ÷òî áîëüøåå ïîòðåáëåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã àññîöèèðóåòñÿ ñ áîëüøåé ñóììîé ðèñêà, ïîêðûâàåìîé äîãîâîðîì ñòðàõîâàíèÿ (Ðîáåðò Ãëýíäîí è äð., "Ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå äëÿ áåäíÿêîâ, íå êîìïåíñèðóåìîå áîëüíèöàìè èëè ãîñóäàðñòâåííûì ñòðàõîâàíèåì", Æóðíàë Ìåäèöèíû Íîâîé Àíãëèè, ¹314, 1 ìàÿ, 1986). Âñå ýòî òîëüêî ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðè ìåíüøåé ñóììå ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèè ëþäè ìåíüøå îáðàùàþòñÿ â ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ. Íî ýòî íå ïîçâîëÿåò îöåíèòü âëèÿíèå íà çäîðîâüå ëþäåé, êîòîðûå ÷àùå îáðàùàþòñÿ ê âðà÷àì, ïîòîìó ÷òî èìåþò áîëåå çíà÷èòåëüíûå ôèíàíñîâûå âîçìîæíîñòè.

Åñòü äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î òîì, ÷òî íåêîòîðûå áîëüíèöû, êàê è íåêîòîðûå âðà÷è, òðåáóþò ïîäòâåðæäåíèÿ ôèíàíñîâîé ñîñòîÿòåëüíîñòè ïàöèåíòà, ïðåæäå ÷åì ïîëîæèòü åãî â áîëüíèöó íà ðåêîìåíäóåìóþ, íî íå îáÿçàòåëüíóþ îïåðàöèþ.  ñàìîì äåëå, òàêàÿ ïðàêòèêà ñóùåñòâóåò ìíîãèå ãîäû, íà äåñÿòêè ëåò áîëüøå, ÷åì êîíêóðåíöèÿ. Îäíàêî òî, ÷òî íåêîòîðûå áîëüíèöû, íàõîäÿùèåñÿ â ðûíî÷íîé çîíå, ïðåäïî÷èòàþò íå çàíèìàòüñÿ áëàãîòâîðèòåëüíûì ëå÷åíèåì, íå ðàâíîñèëüíî çàÿâëåíèþ, ÷òî ïîäîáíîå ëå÷åíèå íåäîñòóïíî è íåâîçìîæíî. Îíî ìîæåò áûòü ïîëó÷åíî â äðóãèõ áîëüíèöàõ, íàõîäÿùèõñÿ â ýòîé çîíå, â òåõ, êîòîðûå áîëåå ñêëîííû îêàçûâàòü òàêèå óñëóãè, êîòîðûå ïîëó÷àþò áîëåå çíà÷èòåëüíûå ôèëàíòðîïè÷åñêèå ïîæåðòâîâàíèÿ èëè êîòîðûå ìîãóò îáðàòèòüñÿ çà ïîääåðæêîé ê íàëîãîïëàòåëüùèêàì.

Ïîêà íå ïîëó÷åíû íåîïðîâåðæèìûå äîêàçàòåëüñòâà òîãî, â êàêîé ñòåïåíè ïîäîáíîå âûçâàííîå êîíêóðåíöèåé íîðìèðîâàíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã âëèÿåò íà óðîâåíü ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ëþäåé, êîòîðûé áûë â êîíå÷íîì ñ÷åòå äîñòèãíóò. Ýòî â áîëüøîé ìåðå ïðîèñõîäèò îò òîãî, ÷òî ïîëó÷åíî ìàëî äàííûõ è ïî ïåðâîìó âîïðîñó - âûçâàëà ëè êîíêóðåíöèÿ ôàêòè÷åñêîå ñíèæåíèå ïîòðåáëåíèÿ ëþáûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Íåçàâèñèìî îò òîãî, äåéñòâèòåëüíî ëè ïàöèåíò íóæäàåòñÿ â ëå÷åíèè èëè íåò. Äàííûå, ïðèâåäåííûå â ýòîé ðàáîòå, ëèáî âåñüìà êîñâåííûå, ëèáî î÷åíü ïîõîæè íà àíåêäîò.
Èìåþòñÿ, íàïðèìåð, äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíûå äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî äîëÿ íàñåëåíèÿ, ëå÷åíèå êîòîðîé îïëà÷èâàåòñÿ òðåòüåé ñòîðîíîé, óìåíüøèëàñü â íà÷àëå 80-õ ãîäîâ. Ýòè äàííûå íå ÿâëÿþòñÿ íåîïðîâåðæèìûìè äîêàçàòåëüñòâàìè, íî âñå æå, âåðîÿòíî, áûëè äâå (èëè, âîçìîæíî, òðè) ïðè÷èíû òàêîãî èçìåíåíèÿ. Îäíîé ïðè÷èíîé áûë ðîñò áåçðàáîòèöû, êîòîðûé ïðèâåë ê ïîòåðå âîçìîæíîñòè çàêëþ÷àòü äîãîâîðû ñòðàõîâàíèÿ ÷àñòíûõ ëèö äëÿ íåêîòîðûõ ëþäåé. Äðóãîé ïðè÷èíîé ÿâèëîñü óæåñòî÷åíèå â íåêîòîðûõ øòàòàõ óñëîâèé, äàþùèõ ïðàâî íà ëå÷åíèå â ðàìêàõ äåéñòâóþùèõ òàì ïðîãðàìì Ìåäèêýéä. Òðåòüÿ âîçìîæíàÿ ïðè÷èíà ñîñòîèò â òîì, ÷òî âûñîêèå òàðèôû è çàòðàòû íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå ïðèâåëè ê ïîòåðå êîìïåíñàöèè çà ñ÷åò äîãîâîðîâ ñòðàõîâàíèÿ ÷àñòíûõ ëèö. (Ïîäðîáíî ýòîò âîïðîñ áóäåò ðàññìîòðåí íèæå.) Ïåðåõîä îò ìåíüøèõ ñóìì ðèñêà, ïîêðûâàåìûõ äîãîâîðàìè ñòðàõîâàíèÿ, ê ëèøåíèþ âîçìîæíîñòè ïîëó÷èòü ëå÷åíèå, òðåáóåò íåñêîëüêèõ äîïîëíèòåëüíûõ øàãîâ. È äàæå åñëè òàêèå øàãè ìîæíî ñäåëàòü, íåëüçÿ âñå æå ñâàëèâàòü âèíó íà êîíêóðåíöèþ êàê òàêîâóþ. Ñêîðåå ïðè÷èíà êðîåòñÿ â ïîëèòèêå ïðàâèòåëüñòâà ëèáî â îøèáêàõ êîìèññèè, ïðèíÿâøåé ðåøåíèå ñîêðàòèòü ïðîãðàììó Ìåäèêýéä, ëèáî â óïóùåíèÿõ â ðåçóëüòàòå íåïðàâèëüíîãî óïðàâëåíèÿ ìàêðîýêîíîìèêîé è ñîêðàùåíèÿ ðàáî÷èõ ìåñò.

Ìîðàëüíûé óùåðá ñâÿçûâàåò ìåíüøóþ ñóììó ðèñêà, ïîêðûâàåìóþ äîãîâîðîì ñòðàõîâàíèÿ, è ìåíüøåå ïîòðåáëåíèå ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Ïðè ìåíüøåé ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèè äîëæíî áûòü íåêîòîðîå ñîêðàùåíèå ïîòðåáëåíèÿ, õîòÿ âðÿä ëè ñòàöèîíàðíûå ó÷ðåæäåíèÿ ïî÷óâñòâóþò ñèëó òàêîãî ðîäà âîçäåéñòâèÿ. Îäíàêî îñîáåííî äëÿ ëþäåé ñ íèçêèìè äîõîäàìè åñòü äðóãàÿ âàæíàÿ âîçìîæíîñòü, êîòîðàÿ ïðèòóïëÿåò îñòðîòó ìîðàëüíîãî óùåðáà. Îáû÷íî ãîñïèòàëüíàÿ ïîìîùü îêàçûâàåòñÿ äî òîãî, êàê îíà îïëà÷èâàåòñÿ. Ýòî îáóñëîâëåíî ðÿäîì ïðè÷èí, íî âàæíîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ òî. ÷òî ëþäÿì, êîòîðûå â êîíå÷íîì èòîãå îïëàòÿò ëå÷åíèå, íå íðàâèòñÿ íåîáõîäèìîñòü âíîñèòü ïëàòó âïåðåä. Íå ñ÷èòàåòñÿ õîðîøåé ðûíî÷íîé ñòðàòåãèåé òðåáîâàíèå ñíà÷àëà âûëîæèòü äåíüãè íà áî÷êó. Íî òîãäà âîçìîæíî ïîÿâëåíèå áîëüøèõ çàäîëæåííîñòåé. Ôàêòè÷åñêè, èñêëþ÷èòü êðóïíûå äîëãè, âåðîÿòíî, íåâîçìîæíî. Åñòü áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü, ÷òî ëþäè ñ ìåíüøåé ñóììîé ñòðàõîâîé êîìïåíñàöèè áóäóò èìåòü êðóïíûå çàäîëæåííîñòè, à âîçìîæíîñòü, ÷òî ýòî ïðîèçîéäåò, ïðåäïîëîæèòåëüíî çàâèñèò îò èìóùåñòâà íåñîñòîÿòåëüíîãî äîëæíèêà (èëè äîõîäà, íà êîòîðûé ìîæåò áûòü íàëîæåí àðåñò). Ñëåäîâàòåëüíî, äàæå îòñóòñòâèå ñòðàõîâêè íà ïîêðûòèå ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå íå îáÿçàòåëüíî ÿâëÿåòñÿ íåïðåîäîëèìûì ïðåïÿòñòâèåì äëÿ åãî ïîëó÷åíèÿ.

Íàèáîëåå ÷àñòî ïðèâîäèìûå äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î âëèÿíèè íà çäîðîâüå áåäíûõ ëþäåé, âûçâàííîì íåâîçìîæíîñòüþ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîëó÷èòü ëå÷åíèå, îñíîâàíû íà òåíäåíöèÿõ äåòñêîé ñìåðòíîñòè. Êàê ñðåäè áåëîãî, òàê è íåáåëîãî íàñåëåíèÿ ñìåðòíîñòü äåòåé äî 2-õ ëåò ñíèçèëàñü çà ïîñëåäíèå 20 ëåò, õîòÿ óðîâåíü äåòñêîé ñìåðòíîñòè â ÑØÀ âñå æå âûøå, ÷åì â íåêîòîðûõ äðóãèõ ñòðàíàõ. Îäíàêî â ïîñëåäíèå ãîäû óðîâåíü äåòñêîé ñìåðòíîñòè íå ñíèæàåòñÿ òàê áûñòðî äëÿ íåáåëîãî íàñåëåíèÿ, ïî ñðàâíåíèþ ñ áåëûì, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ëåã÷å áûëî áû äîáèòüñÿ çàäàííîãî ñîêðàùåíèÿ â ïðîöåíòàõ ïðè áîëåå âûñîêîì óðîâíå.  òî æå âðåìÿ áûëî ñîêðàùåíèå â äîëå ëþäåé, æèâóùèõ çà ÷åðòîé áåäíîñòè è îáñëóæèâàåìûõ ïî ïðîãðàììå Ìåäèêýéä, ñîáûòèå, êîòîðîå äîëæíî îêàçàòü íåñîðàçìåðíî áîëüøåå âîçäåéñòâèå íà íåáåëîå íàñåëåíèå èç-çà òîãî, ÷òî ó íèõ áîëåå íèçêèå äîõîäû.

Êîíå÷íî, ìîãëè áûòü äðóãèå ïðè÷èíû, îáóñëîâèâøèå ðàçíûå òåìïû ñíèæåíèÿ ñìåðòíîñòè, ïðè÷èíû, íå èìåþùèå íè÷åãî îáùåãî ñ äîñòóïíîñòüþ ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Íàïðèìåð, íàáëþäàëñÿ ðîñò ÷èñëà ÷åðíîêîæèõ ìëàäåíöåâ, ðîäèâøèõñÿ â ñåìüÿõ, ãäå ãëàâîé ñåìüè áûëè æåíùèíû, ãäå óðîâåíü ñìåðòíîñòè ïðîÿâëÿåò òåíäåíöèþ ðîñòà. Íî äàæå åñëè äîïóñòèòü, ÷òî ñóùåñòâóåò âçàèìîñâÿçü ìåæäó ìåíüøåé äîñòóïíîñòüþ ëå÷åíèÿ è äåòñêîé ñìåðòíîñòüþ, çíà÷èìîñòü ýòîãî ïîêàçàòåëÿ ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ äëÿ ïðîáëåì íåêîìïåíñèðóåìîãî ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ è êîíêóðåíöèè íåÿñíà. Âî-ïåðâûõ, íàáëþäåíèå çà áåðåìåííûìè, êîòîðîå ïî ìíåíèþ ìíîãèõ ëþäåé âëèÿåò íà äåòñêóþ ñìåðòíîñòü, íå ïðîâîäèòñÿ â ñòàöèîíàðàõ.  áîëüíèöàõ äåéñòâèòåëüíî ñïàñàþò æèçíè ìëàäåíöåâ, ïðîâîäÿ ëå÷åíèå íîâîðîæäåííûõ, è ñíèæåíèå äåòñêîé ñìåðòíîñòè ïî áîëüøåé ÷àñòè èìåëî ìåñòî èç-çà ñíèæåíèÿ ñìåðòíîñòè, âûçâàííîé ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè, à íå èç-çà òîãî, ÷òî äåòè ðîæäàëèñü ñ áîëüøèì âåñîì, ÷òî ïðåäïîëîæèòåëüíî, ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ëó÷øåãî ïðåíàòàëüíîãî íàáëþäåíèÿ è ëå÷åíèÿ. Íå èìååòñÿ äàííûõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ îá îòêàçå â îêàçàíèè ëå÷åíèÿ íîâîðîæäåííûì. Áîëåå òîãî, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî, âîçìîæíî, è åñòü êàêîå-òî âëèÿíèå, íî ïðàêòè÷åñêè íå ïîäëåæèò ñîìíåíèþ, ÷òî ýòî âëèÿíèå âûçâàíî ñîêðàùåíèåì ôèíàíñèðîâàíèÿ ïðîãðàììû Ìåäèêýéä, òî åñòü, ýòî - ïîñëåäñòâèå ðåøåíèÿ, ïðèíÿòîãî ïðàâèòåëüñòâîì, à íå ðåçóëüòàò êîíêóðåíöèè êàê òàêîâîé.

È, íàêîíåö, ñàìûé âàæíûé âîïðîñ: ÿâëÿåòñÿ ëè çàìåäëåíèå òåìïîâ ñíèæåíèÿ äåòñêîé ñìåðòíîñòè óìåñòíûì ïîêàçàòåëåì èëè íåò? Îòëîæèâ â ñòîðîíó ïîëèòè÷åñêóþ ðèòîðèêó, ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì, ÷òî â íåêîòîðîì ñìûñëå íàëîãîïëàòåëüùèêè ïðåäïî÷ëè âêëàäûâàòü ìåíüøå ñðåäñòâ, ÷åì îíè ìîãëè áû (õîòÿ è áîëüøå, ÷åì îíè ïîòðàòèëè) â ïðîãðàììó Ìåäèêýéä â ïåðèîä, êîãäà ÷èñëî îôèöèàëüíî çàðåãèñòðèðîâàííûõ áåäíûõ ëþäåé ðàñòåò. Îçíà÷àåò ëè ýòî îñîçíàííîå âûðàæåíèå ïîëèòè÷åñêîãî âûáîðà æåëàíèå íå òðàòèòü áîëüøå ñðåäñòâ, äàæå íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ýòî ìîãëî áû ïðèíåñòè íåêîòîðóþ ïîëüçó (ïðè ýòîì ñòîèò ïîä÷åðêíóòü ñëîâà "ìîãëî áû" è "íåêîòîðóþ"). Äàâàéòå âûðàçèì ýòî íåñêîëüêî èíà÷å. ßâëÿåòñÿ ëè òî, ÷òî ìû íàáëþäàåì, íè÷åì èíûì, êàê òàêòè÷åñêèì õîäîì ïîëèòèêè, ÷òîáû âûäåëèòü ìåíüøå ñðåäñòâ ãîñóäàðñòâåííûì ó÷ðåæäåíèÿì, à ïîòîì îáâèíèòü ÷àñòíûé ñåêòîð â òîì, ÷òî íå ïðåäîñòàâëÿåò áîëüøåãî îáúåìà óñëóã? Èëè â ïîëèòè÷åñêîì ïðîöåññå åñòü êàêîé-òî áîëåå íåóëîâèìûé íåäîñòàòîê? Ýòîò âîïðîñ ïîäðîáíåå áóäåò îáñóæäàòüñÿ íèæå.

Î÷åâèäíî òî, ÷òî ñâÿçü ýòîé ïðîáëåìû ñ êîíêóðåíöèåé íå óñòàíîâëåíà. Íåèçâåñòíî, íàïðèìåð, ÿâëÿåòñÿ ëè óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ ãîñïèòàëüíûõ óñëóã ëþäüìè ñ ìàëûìè äîõîäàìè áîëåå íèçêèì â îáëàñòÿõ, õàðàêòåðèçóåìûõ áîëåå ñèëüíîé êîíêóðåíöèåé? Íåèçâåñòíî òàêæå, êðîìå êàê èç àíåêäîòîâ, ñâÿçàíà ëè áîëåå ñèëüíàÿ êîíêóðåíöèÿ ñ ìåíüøèì îáúåìîì íåêîìïåíñèðóåìîãî ëå÷åíèÿ. Èçâåñòíî, ÷òî àáñîëþòíûé îáúåì íåêîìïåíñèðóåìîãî ëå÷åíèÿ, ïðîâîäèìîãî â áîëüíèöàõ, íå òîëüêî íå ñíèçèëñÿ, íî, â äåéñòâèòåëüíîñòè âîçðîñ â ïåðèîä ðîñòà êîíêóðåíöèè. Íî ïðè ýòîì ïðîèçîøëî ñëåäóþùåå: êîãäà ÷èñëî ëþäåé, æèâóùèõ çà ÷åðòîé áåäíîñòè, âîçðîñëî, áîëüíè÷íûé ñåêòîð íå îñóùåñòâèë ïðîïîðöèîíàëüíîãî óâåëè÷åíèÿ îáúåìà íåêîìïåíñèðóåìûõ óñëóã.  ÷àñòíûõ íåêîììåð÷åñêèõ ëå÷åáíèöàõ îáúåì ïîäîáíûõ óñëóã îñòàëñÿ ïðèìåðíî íà ïðåæíåì óðîâíå, à â ãîñóäàðñòâåííûõ áîëüíèöàõ îáúåì âîçðîñ, íî íå íàñòîëüêî, ÷òîáû ïðèâåñòè ê ïðîïîðöèîíàëüíîìó ðîñòó ÷èñëà ëþäåé, íå èìåþùèõ ñòðàõîâîãî ïîëèñà èëè æèâóùèõ çà ÷åðòîé áåäíîñòè.

Êîðî÷å ãîâîðÿ, ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷åíû íå òîëüêî ñíèæåíèåì óðîâíÿ ïîìîùè, îêàçûâàåìîé áîëüíèöàìè áåäíûì ñëîÿì íàñåëåíèÿ, íî ñêîðåå ñîêðàùåíèåì ïîääåðæêè èç ãîñóäàðñòâåííûõ ôîíäîâ (íà óðîâíå ôåäåðàëüíîãî ïðàâèòåëüñòâà è øòàòîâ), êîòîðóþ áîëüíèöû íå ñìîãëè è íå çàõîòåëè âçÿòü íà ñåáÿ ïîëíîñòüþ. Áåçóñëîâíî, áîëüíèöû çàðàáîòàëè áîëüøóþ ïðèáûëü â ýðó, íàñòóïèâøóþ ïîñëå ââåäåíèÿ ÊÄÃ, è îíè, î÷åâèäíî, èñïîëüçóþò ñåé÷àñ òå ïîëó÷åííûå â âèäå ïðèáûëè ñðåäñòâà äëÿ ïîäñòðàõîâêè îò ñîêðàùåíèÿ äîõîäîâ (ïî ëèíèè Ìåäèêýð è èç ÷àñòíûõ èñòî÷íèêîâ), êîòîðîå, ïî ìíåíèþ ìíîãèõ áîëüíèö, íåèçáåæíî.  òå÷åíèå ýòîãî êîðîòêîãî ïåðèîäà âðåìåíè áîëüíèöû ñäåëàëè âñå, ÷òî áûëî âîçìîæíî â ôèíàíñîâîì ïëàíå, íî âàæíåå òî, ÷òî ðåàëüíàÿ ïðè÷èíà ýòîé ïðîáëåìû ñîñòîèò â òîì, ÷òî ãîñóäàðñòâåííûé ñåêòîð, âêëþ÷àþùèé íàëîãîïëàòåëüùèêîâ è èõ ïðåäñòàâèòåëåé, îêàçàëñÿ íå â ñîñòîÿíèè ïîâûñèòü óðîâåíü ãîñóäàðñòâåííîé ïîääåðæêè, êîãäà âîçðîñëî ÷èñëî ëþäåé, êîòîðûå ìîãëè áû âîñïîëüçîâàòüñÿ òàêîé ïîääåðæêîé.

Èòàê, ôàêòè÷åñêè âêëàä êîíêóðåíöèè â ýòó ïðîáëåìó íåèçâåñòåí, íåèçâåñòíî äàæå áîëåå èëè ìåíåå òî÷íî, ñóùåñòâóåò ëè ïðîáëåìà íåäîïîòðåáëåíèÿ áîëüíè÷íûõ óñëóã ëþäüìè ñ íèçêèìè äîõîäàìè. (Èìåþòñÿ íåêîòîðûå äàííûå î ñóùåñòâîâàíèè ïîìîùè, íàïðàâëåííîé íà óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ, êîòîðóþ ìàëîîáåñïå÷åííûå ñëîè íàñåëåíèÿ íå ïîëó÷àþò. Äâóìÿ çíà÷èòåëüíûìè ïðèìåðàìè ÿâëÿþòñÿ íàáëþäåíèå çà áåðåìåííûìè è ëå÷åíèå áîëüíûõ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé. Îäíàêî ýòè âèäû ëå÷åíèÿ, êàê è áîëüøèíñòâî äðóãèõ äåéñòâåííûõ ìåòîäîâ âðà÷åâàíèÿ, êîòîðûå íåäîïîòðåáëÿþòñÿ áåäíÿêàìè, îêàçûâàþòñÿ íå â áîëüíèöàõ, à îáåñïå÷èâàþòñÿ âðà÷àìè â ñåêòîðå àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ, îòêóäà íå ðàçäàþòñÿ æàëîáû î äàâëåíèè, îáóñëîâëåííîì êîíêóðåíöèåé, íà æåëàíèå ìåäèêîâ îêàçûâàòü ïîìîùü íóæäàþùèìñÿ ëþäÿì.)

Îäíàêî òî, ÷òî ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûå ñâÿçè îáñóæäàåìîãî ÿâëåíèÿ íåèçâåñòíû, íå ïîìåøàëî íè âûäâèæåíèþ àðãóìåíòîâ, íè ðàçâèòèþ íîâûõ ïðîåêòîâ.  ñàìîì äåëå, â íåêîòîðûõ øòàòàõ ó÷ðåæäåíû íîâûå ïðîãðàììû íàëîãîîáëîæåíèÿ ãîñïèòàëüíîé ïîìîùè äëÿ îáåñïå÷åííûõ ëþäåé ñ öåëüþ îáåñïå÷åíèÿ ôèíàíñèðîâàíèÿ ãîñïèòàëüíîãî ëå÷åíèÿ, îêàçûâàåìîãî áåäíûì ñëîÿì íàñåëåíèÿ.  äðóãèõ øòàòàõ íóæäû áåäíÿêîâ áûëè âûñòàâëåíû â êà÷åñòâå àðãóìåíòà, îáîñíîâûâàþùåãî íåîáõîäèìîñòü ïðîäîëæàòü ïîëèòèêó ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ. Ñëîæíîñòü, îáóñëîâëåííàÿ òàêèìè âðåìåííûìè ìåðàìè ëàòàíèÿ äûð, ñîñòîèò, êîíå÷íî, â òîì, ÷òî îíè, âåðîÿòíî, ïðåäñòàâëÿþò íåäåéñòâåííûå è íåáåñïðèñòðàñòíûå ñïîñîáû ðåøåíèÿ ïðîáëåìû, åñëè, îíà, êîíå÷íî, ñóùåñòâóåò âîîáùå. Òîãäà êàê æå ìîæíî áûëî áû ïîñòðîèòü èäåàëüíóþ ïîëèòèêó, è êàêîâû ïðîáëåìû, îáóñëîâëåííûå ðåøåíèÿìè, êîòîðûå îáû÷íî ïðîïàãàíäèðóþò è â çàùèòó êîòîðûõ ÷àùå âñåãî âûñòóïàþò?

×òîáû ïðèñòóïèòü ê ïîèñêó îòâåòà íà ýòîò âîïðîñ, íóæíî âåðíóòüñÿ ê îñíîâíûì íåèçâåñòíûì ôàêòîðàì. Íå çíàÿ, êàêîãî ðîäà öåëèòåëüíîå îáñëóæèâàíèå íå ïîëó÷àþò áåäíûå ëþäè è íå çíàÿ, êàêèì îáðàçîì èçìåíèòñÿ îòíîøåíèå áîëüíèö, åñëè èì óâåëè÷àò ôèíàíñèðîâàíèå, òðóäíî ïðåäëîæèòü êàêèå-òî ðåêîìåíäàöèè. Ââèäó îòñóòñòâèÿ èíôîðìàöèè î òîì, êàêîå èìåííî ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå áîëüøå âñåãî íåîáõîäèìî áåäíÿêàì (è çàêðàäûâàþùèåñÿ ïîäîçðåíèÿ, ÷òî áîëüíèöû ÿâëÿþòñÿ ñàìûì íåïîäõîäÿùèì ó÷ðåæäåíèåì äëÿ îêàçàíèÿ òàêîé ïîìîùè) òðóäíî îäîáðèòü ïðÿìîé ïåðåâîä ñðåäñòâ â áîëüíèöû. Ìîæíî, êîíå÷íî, ïåðåâåñòè ñðåäñòâà â áîëüíèöû, ïðè ýòîì äåðæà èõ íà êîðîòêîì ïîâîäêå, îãîâîðèâ êîíêðåòíûå îãðàíè÷åíèÿ, íàïðàâëåííûå íà òî, ÷òîáû çàñòàâèòü èõ äåëàòü òî, ÷òî ìîæåò áûòü áîëåå äåéñòâåííûì, à èìåííî - îêàçûâàòü àìáóëàòîðíóþ ïîìîùü, â êîòîðîé áåäíÿêè äåéñòâèòåëüíî íóæäàþòñÿ. Íî ïîìèìî òîãî, ÷òî ñ ïîìîùüþ ïîâîäêà òðóäíî çàñòàâèòü äåëàòü ÷òî-òî, ïîâîäîê åùå è çàñòåãíóò íå òàì, ãäå íàäî, ïîñêîëüêó áîëüíèöû ÿâëÿþòñÿ ñîâñåì íåïîäõîäÿùèìè èñòî÷íèêàìè àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ.

Ñêàæåì ïðÿìî, áîëüíèöû, îñîáåííî íåêîììåð÷åñêèå ÷àñòíûå ëå÷åáíèöû, âèäèìî, ÿâëÿþòñÿ ïëîõèìè èíñòðóìåíòàìè äëÿ ôèíàíñèðîâàíèÿ, åñëè ìû õîòèì óëó÷øèòü ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ áåäíÿêîâ. Ïðåäïðèíÿòûå â ïðîøëîì ïîïûòêè - íàïðèìåð, ïîïûòêà ïîòðåáîâàòü, ÷òîáû áîëüíèöû îêàçûâàëè áëàãîòâîðèòåëüíîå ëå÷åíèå â îáìåí íà äåíåæíûå àññèãíîâàíèÿ (ïðåäëîæåíèå Õèëëà - Áåðòîíà) - íàòîëêíóëèñü íà áîëüøèå òðóäíîñòè. Åñòü âåðîÿòíîñòü, ÷òî ÷àñòíûå áàçîâûå áîëüíèöû ìåäèöèíñêèõ ó÷åáíûõ çàâåäåíèé, áóäóò îòâëåêàòü ïîëó÷åííûå òàêèì îáðàçîì ñðåäñòâà íà ñâîè ïðîåêòû (ó÷åáíûå èëè íàó÷íûå), âìåñòî íàïðàâëåíèÿ ýòèõ äåíåã íà îêàçàíèå áåäíÿêàì äåéñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, â êîòîðîé îíè äåéñòâèòåëüíî íóæäàþòñÿ. Áåäíÿêè, âîçìîæíî, áóäóò îñûïàíû êàêèìè-òî áëàãàìè, íî, áåçóñëîâíî, ãîðàçäî ìåíüøèìè, ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè, êîòîðûå ìîæíî áûëî áû ïðåäîñòàâèòü, èñïîëüçóÿ òå æå ðåñóðñû, åñëè áû îíè áûëè çàäåéñòâîâàíû áîëåå ÿñíûì è öåëåíàïðàâëåííûì îáðàçîì.
Íàèëó÷øèé ñïîñîá íàïðàâèòü öåëåâûì îáðàçîì ñóáñèäèè íà äåéñòâåííóþ ïîìîùü òåì, êòî â íåé íóæäàåòñÿ, - ñäåëàòü ýòî íåïîñðåäñòâåííî. Îäíèì èç òàêèõ ïóòåé ÿâëÿåòñÿ Ìåäèêýéä, îñîáåííî åñëè îñâîáîäèòü ýòó ñèñòåìó îò ôåäåðàëüíûõ ìèíèìàëüíûõ íîðì ïðåäîñòàâëåíèÿ ëå÷åíèÿ. Ïðèâëå÷åíèå ÷àñòíûõ îðãàíèçàöèé, êîòîðûå ïðèíÿëè ó÷àñòèå â êîíêóðñàõ íà çàêëþ÷åíèå êîíòðàêòîâ ñ Ìåäèêýéä, êàê ýòî áûëî îñóùåñòâëåíî â Àðèçîíå è Êàëèôîðíèè, ïðåäñòàâëÿåò îäèí èç ïóòåé ðåàëèçàöèè öåëåâîãî ôèíàíñèðîâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã äëÿ áåäíÿêîâ. Ïðè ýòîì íóæíî âñåãäà èìåòü â âèäó, ÷òî ðåçóëüòàòû íå ìîãóò áûòü âûøå òåõ, êîòîðûå äîñòèæèìû ñ ïîìîùüþ ñðåäñòâ, íàïðàâëåííûõ íà ýòó ïðîãðàììó è ÷òî äàæå ìàêñèìàëüíûå âëîæåíèÿ òðåáóþò ïîñòîÿííîãî áäèòåëüíîãî íàäçîðà, ÷òîáû èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü ïåðåáðàñûâàíèÿ ýòèõ ñðåäñòâ íà äðóãèå íóæäû ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, çàêëþ÷èâøåãî êîíòðàêò ñ Ìåäèêýéä. Âëîæèòü íåáîëüøèå ðåñóðñû, à ïîòîì îòâåðíóòüñÿ - ðåöåïò îïàñíîé íåäîáðîñîâåñòíîñòè.

Âòîðîé ïóòü öåëåâîãî âûäåëåíèÿ ñóáñèäèé ñîñòîèò â îêàçàíèè ïîìîùè ñèëàìè ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé ãîñóäàðñòâåííîãî ñåêòîðà: áþäæåòíûõ êëèíèê è áîëüíèö, ãäå ãîñïèòàëüíîå ëå÷åíèå ïîñòàâëåíî ñîîòâåòñòâóþùèì îáðàçîì. Îïÿòü æå â ýòîì ñëó÷àå êà÷åñòâåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áóäóò çàâèñåòü, ãëàâíûì îáðàçîì, îò ïðåäîñòàâëåííûõ ðåñóðñîâ è óðîâíÿ íàäçîðà çà èõ èñïîëüçîâàíèåì.
Öåëåâîå íàïðàâëåíèå ñðåäñòâ áóäåò íåñîâåðøåííûì, äàæå ïðè íàëè÷èè íàèëó÷øåé ïðîãðàììû ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áåäíÿêàì ÷åðåç Ìåäèêýéä èëè ãîñóäàðñòâåííûå áîëüíèöû, êîòîðóþ òîëüêî ìîæíî áûëî áû ïðèäóìàòü. Áîëüøèíñòâî íåçàñòðàõîâàííûõ ëþäåé è, âåðîÿòíî, áîëüøèíñòâî òåõ, êòî ïîëó÷àåò íåêîìïåíñèðîâàííóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, èìåþò äîõîäû íèæå ÷åðòû áåäíîñòè. Ó íèõ ÷àñòî åñòü âåñêèå ïðè÷èíû, îáóñëîâëèâàþùèå ìàëóþ êîìïåíñàöèþ èëè íåâîçìîæíîñòü çàïëàòèòü çà ëå÷åíèå. Íî ýòè äîâîäû íå âñåãäà îïðàâäûâàþò ïðÿìóþ íàëîãîâóþ ïîääåðæêó. Âêðàòöå ïðîáëåìà â äåéñòâèòåëüíîñòè íå â íåêîìïåíñèðóåìîì ëå÷åíèè, à â òîì, ÷òî ëþäè ñ íèçêèìè äîõîäàìè íåäîïîëó÷àþò ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå. Áîëüøàÿ ÷àñòü íåêîìïåíñèðóåìîãî ëå÷åíèÿ ïðîñòî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì âûïîëíåíèÿ ðàáîòû â êðåäèò. Êîëü ñêîðî ñóáñèäèè äëÿ áåäíûõ óñòàíàâëèâàþòñÿ ïî ñîöèàëüíûì ïîêàçàíèÿì, ëþáàÿ íåðåøåííàÿ òàêèì îáðàçîì ïðîáëåìà íåêîìïåíñèðóåìîãî îáñëóæèâàíèÿ â äåéñòâèòåëüíîñòè íå áûëà áû ïðîáëåìîé ãîñóäàðñòâåííîé ïîëèòèêè, à ÿâëÿëàñü áû ÷àñòíûì äåëîì áîëüíèö.  òîé ñòåïåíè, â êàêîé êîíêóðåíöèÿ óñóãóáëÿåò ýòó ïðîáëåìó, ïðåäïîëàãàëîñü áû, ÷òî áîëüíèöû îòðåàãèðóþò íà íåå óñèëåíèåì ìåð ïî ñáîðó ïëàòû çà ëå÷åíèå è ïîèñêîì ïóòåé, ïîçâîëÿþùèõ èçáåæàòü îêàçàíèÿ ïîìîùè òåì, êòî íå áåäåí, íî íå õî÷åò ïëàòèòü. Îäíèì èç ìåòîäîâ ÿâëÿåòñÿ îòêàç â îêàçàíèè ïîìîùè, èíîãäà îí ìîæåò îêàçàòüñÿ åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì.  èäåàëüíîì ìèðå íå áûëî áû íåîáõîäèìîñòè â ïîäîáíûõ äåéñòâèÿõ, íî ðåàëüíûé ìèð íåèäåàëåí.
Íóæåí êàêîé-òî ñïîñîá, êîòîðûé ãàðàíòèðîâàë áû, ÷òî ïîäîáíûå ìåòîäû ñáîðà äîõîäîâ íå ñíèçÿò ñîöèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ. Âî-ïåðâûõ, íóæíà óâåðåííîñòü â òîì, ÷òî ëþäè, êîòîðûì îòêàçûâàþò â ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, íå îòíîñÿòñÿ ê êàòåãîðèè ìàëîîáåñïå÷åííûõ, íóæäàþùèõñÿ â ïîìîùè. Âî-âòîðûõ, ïîñêîëüêó áîëüøèå äîëãè çà ëå÷åíèå íåáåäíûõ ëþäåé íå ðàñïðåäåëÿþòñÿ ðàâíîìåðíî ìåæäó áîëüíèöàìè, íóæíî áûòü óâåðåííûì â òîì, ÷òî ïðîèñõîäèò êàê ìîæíî áîëåå ýôôåêòèâíàÿ àäàïòàöèÿ ê ýòîé ñèòóàöèè.

Íè òà, íè äðóãàÿ çàäà÷à íå ÿâëÿþòñÿ ëåãêèìè. Ïðîãðàììà ñóáñèäèé â çàâèñèìîñòè îò äîõîäîâ ìîæåò çàíèìàòüñÿ áåäíÿêàìè, à ÷òî äåëàòü ñ íåïðåäóñìîòðèòåëüíûìè ëèöàìè, ïîëó÷àþùèìè ñðåäíèå äîõîäû â ðåçóëüòàòå ñàìîçàíÿòîñòè, êîòîðûå õîòÿò ïîëó÷èòü ëå÷åíèå ïðè äåéñòâèòåëüíî ñåðüåçíîì çàáîëåâàíèè è ñîñòîÿíèå êîòîðûõ, íåñîìíåííî, óõóäøèòñÿ, åñëè èì íå îêàæóò ïîìîùü. Âîçìîæíî, êàêîå-òî ãîñóäàðñòâåííîå ñîäåéñòâèå ìîæåò áûòü îêàçàíî, íàëîæåíèåì àðåñòà íà èìóùåñòâî èëè äîõîäû, ïîñëå ÷åãî, êàçàëîñü áû, åäèíñòâåííàÿ ðàçóìíàÿ ïîëèòèêà ñîñòîèò â òîì, ÷òîáû çàñòàâèòü ëþäåé îòâå÷àòü çà ïîñëåäñòâèÿ ñâîèõ ïîñòóïêîâ.

Âòîðàÿ ïðîáëåìà íè÷óòü íå ïðîùå. Áîëüíèöà ñ ýôôåêòèâíûì óïðàâëåíèåì äåëàìè ìîæåò èñïûòàòü ôèíàíñîâûå òðóäíîñòè èëè äàæå îáàíêðîòèòüñÿ, åñëè íåáåäíûå êëèåíòû, ñòðåìÿùèåñÿ ïîëó÷èòü áåñïëàòíîå ëå÷åíèå, áóäóò ñîñòàâëÿòü çíà÷èòåëüíóþ äîëþ.  íåêîòîðûõ (âîçìîæíî, âî ìíîãèõ) ñèòóàöèÿõ ìîæåò ïîìî÷ü ïîâûøåíèå ïëàòû äëÿ òåõ, êòî îïëà÷èâàåò ñâîå ëå÷åíèå ñàì, íî ýòî, â ïðèíöèïå, ìîæåò áûòü îáðå÷åíî íà ïðîâàë. Âèäèìî, ðåøåíèÿ ó ýòîé ïðîáëåìû íåò, êîëü ñêîðî áîëüíèöà èñ÷åðïàëà âñå âîçìîæíîñòè ñáîðà ïëàòû çà ëå÷åíèå. Åñëè ÷èñëî êëèåíòîâ, íå îïëà÷èâàþùèõ ñ÷åòà çà ëå÷åíèå, âûøå ñðåäíèõ ïîêàçàòåëåé, òî ýòî ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïàãóáíûõ ñîáûòèé, ñ êîòîðûìè ìîæåò ñòîëêíóòüñÿ ðåíòàáåëüíî ðàáîòàþùåå ïðåäïðèÿòèå. Ðóêîâîäèòåëþ ó÷ðåæäåíèÿ íåîáõîäèìî ïåðåñìîòðåòü ñâîþ ïîëèòèêó âî èçáåæàíèå ïîäîáíûõ ñèòóàöèé. Èíîãäà åäèíñòâåííûì ðåøåíèåì ÿâëÿåòñÿ âûõîä áîëüíèöû èç ïðîãðàììû è ïåðåðàñïðåäåëåíèå åå êðóïíûõ äîëãîâ ìåæäó äðóãèìè ôèðìàìè.

Ôèíàíñèðîâàíèå íåêîìïåíñèðóåìîãî áîëüíûìè ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ

Âåðíåìñÿ ê ñëó÷àþ îêàçàíèÿ áåäíÿêàì íåêîìïåíñèðóåìîé ïîìîùè. Ìû óòâåðæäàåì, ÷òî íàèëó÷øèì ðåøåíèåì ýòîé ïðîáëåìû ÿâëÿåòñÿ öåëåâîå ñóáñèäèðîâàíèå, îêàçûâàåìîå íåïîñðåäñòâåííî áåäíÿêàì, à íå áîëüíèöàì, è íàïðàâëåííîå íà ëå÷åíèå, êîòîðîå ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì. Åùå îäíîé õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ðåøåíèÿ, êîòîðîå ìîæåò ÿâèòüñÿ íàèëó÷øèì âûõîäîì èç ïîëîæåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî íàëîãè, èñïîëüçóåìûå äëÿ ïîâûøåíèÿ ðàçìåðà ñóáñèäèè, äîëæíû áûòü äåéñòâèòåëüíûìè, ñïðàâåäëèâûìè è áåñïðèñòðàñòíûìè. Õîòÿ îòñóòñòâèå ïîäîáíîãî íàëîãà ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì ïî îáåèì ïðè÷èíàì, åñòü âåðîÿòíîñòü, ÷òî øèðîêèå ìåðû êîíòðîëÿ ïîñòóïàþùèõ ñðåäñòâ, òàêèå, êàê ïîäîõîäíûé íàëîã èëè íàëîã íà æàëîâàíüå ñëóæàùèõ, ñðàáîòàþò ëó÷øå âñåãî.

Êàêàÿ èõ ñõåì ìîáèëèçàöèè äåíåæíûõ ñðåäñòâ ëó÷øå: ÷åðåç íàëîã íà ñòðàõîâàíèå íà ñëó÷àé áîëåçíè èëè íàëîã íà çäðàâîîõðàíåíèå? Îáà íàëîãîâûõ èíñòðóìåíòà íàòàëêèâàþòñÿ íà íåñêîëüêî ñåðüåçíûõ ïðîáëåì.

Ïðàêòè÷åñêèå òðóäíîñòè, ñâÿçàííûå ñî ñòðàõîâûì íàëîãîîáëîæåíèåì (èëè åãî àíàëîãîì) - îáùèì ôîíäîì äëÿ íåçàñòðàõîâàííûõ ëþäåé, ôèíàíñèðóåìûì çà ñ÷åò íàëîãîâ, - ëåæàò íà ïîâåðõíîñòè. Ïîäîáíûé íàëîã çàñòàâëÿåò ëþäåé ïðèíÿòü ìåðû, ÷òîáû åãî èçáåæàòü, à òàêèå ìåðû áóäóò èñêàæàòü ðåàëüíóþ êàðòèíó.  òîé ñòåïåíè, â êàêîé íåêîòîðûì ëþäÿì óäàåòñÿ óêëîíÿòüñÿ îò íàëîãîâ, íàðóøàåòñÿ ïðèíöèï ðàâåíñòâà ïðàâ. Íàèáîëåå î÷åâèäíûì ïóòåì óêëîíåíèÿ îò ñòðàõîâîãî íàëîãà è ñîõðàíåíèÿ âîçìîæíîñòè óïëàòû ñòðàõîâîé ñóììû â ðàññðî÷êó ÿâëÿåòñÿ êîëëåêòèâíîå ñàìîñòðàõîâàíèå ðàáîòíèêîâ. Åñëè äàæå ïðèîáðåñòè êàêóþ-íèáóäü ñòðàõîâêó îò óáûòêîâ (è íà íåå ïëàòèòñÿ íàëîã), ìîæíî òàêèì îáðàçîì îùóòèìî ñíèçèòü áàçó íàëîãîîáëîæåíèÿ. Íå ãîâîðÿ î òîì, ÷òî íåñïðàâåäëèâî, ÷òî ãðóïïû ëþäåé, êîòîðûå ìîãóò íàéòè ñïîñîá ñàìîñòðàõîâàíèÿ, ïîëó÷àþò âîçìîæíîñòü óéòè îò ñâîåé çàêîííîé äîëè ñîöèàëüíîé îòâåòñòâåííîñòè, ýòîò íàëîã ïðèâåë áû ê íàïðàñíîìó ÷ðåçìåðíîìó óâåëè÷åíèþ ñàìîñòðàõîâàíèÿ. Áîëåå òîãî, ëþäè ñ áîëüøèìè äîõîäàìè ìîãóò áûòü ñàìîçàñòðàõîâàíû è â èíäèâèäóàëüíîì ïîðÿäêå, à íå â âèäå êîëëåêòèâíîãî ñàìîñòðàõîâàíèÿ, è òàêèì îáðàçîì èçáåæàòü íàëîãîîáëîæåíèÿ. Íàêîíåö, íàëîã íà ñòðàõîâêó ñíèçèò ñïðîñ íà ñòðàõîâàíèå, à ýòî áóäåò ïåðåêîñîì â äðóãóþ ñòîðîíó.

Ïðàâäà, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ, ñòðàõîâàíèå, îïëà÷èâàåìîå ðàáîòîäàòåëÿìè, ïîäëåæèò íàëîãîâîìó äîòèðîâàíèþ. Ñíèìàÿ ýòó äîòàöèþ è èñïîëüçóÿ íàëîãîâûå äîõîäû äëÿ ôèíàíñèðîâàíèÿ íåêîìïåíñèðóåìîãî ëå÷åíèÿ ëþäåé ñ ìàëûìè äîõîäàìè, ìîæíî áûëî áû ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ñðåäñòâ. Îäíàêî íàëîã, èñ÷èñëÿåìûé â âèäå ïðîöåíòà îò ñòîèìîñòè ñòðàõîâêè (èëè ãîñïèòàëüíîãî ëå÷åíèÿ), íå ñâÿçûâàåò ñóáñèäèþ, îñíîâàííóþ íà ïîäîõîäíîì íàëîãå, ñ ïîêðûòèåì ðàñõîäîâ ðàáîòîäàòåëåì. Íåêîòîðûå ïðèîáðåòàþò ñòðàõîâêó ïðè ïîìîùè ðàáîòîäàòåëÿ. Äëÿ íèõ íåò íàëîãîâîé äîòàöèè, è íàëîã â âèäå ïðîöåíòà îò ñòîèìîñòè ñòðàõîâêè áûë áû äëÿ íèõ ÷èñòåéøåé âîäû èçâðàùåíèåì.  ñàìîì äåëå, òàêîé íàëîã ìîã áû çàñòàâèòü íåêîòîðûõ ëþäåé ïåðåñòàòü ñòðàõîâàòüñÿ, ÷òîáû èçáåæàòü óïëàòû ýòîãî íàëîãà, è òàêèì îáðàçîì åùå áîëüøå áû îñëîæíèëàñü ïðîáëåìà, êîòîðóþ ýòîò íàëîã ïðèçâàí ðåøèòü.
Àëüòåðíàòèâíàÿ ñòðàòåãèÿ ñîñòîèò â îáëîæåíèè íàëîãîì áîëüíè÷íîãî îáñëóæèâàíèÿ. Îò ýòîãî âèäà íàëîãà òðóäíåå óêëîíèòüñÿ, ÷åì îò íàëîãà íà ñòðàõîâêó. Îäíàêî ýòîò íàëîã áóäåò èìåòü èñêàæàþùóþ êàðòèíó ïîñëåäñòâèÿ, çàñòàâëÿÿ ëþäåé ìåíüøå ïîëüçîâàòüñÿ áîëüíè÷íûìè óñëóãàìè è ïðèáåãàòü ê àìáóëàòîðíîìó ëå÷åíèþ, ÷òîáû íå ïëàòèòü ýòîò íàëîã. Ïî êðàéíåé ìåðå â êàêîé-òî ÷àñòè, ýòîò ñäâèã áóäåò íåýôôåêòèâíûì. Áîëåå òîãî, ýòîò íàëîã áóäåò â âûñøåé ñòåïåíè íåñïðàâåäëèâûì, ñóäÿ ïî îáû÷íûì ïîíÿòèÿì ñïðàâåäëèâîñòè. Ðàñõîäû áîëüíèö îáû÷íî âîçðàñòàþò ñ äîõîäàìè, íî íå î÷åíü ñèëüíî. Ñëåäîâàòåëüíî, íàëîã íà áîëüíè÷íûå ðàñõîäû áóäåò âåñüìà ðåãðåññèâíûì, à ìíîãèå ñî÷ëè áû ýòî íåæåëàòåëüíûì. Ìîæíî áûëî áû âîçðàçèòü, ÷òî ýòîò ãîñóäàðñòâåííûé íàëîã â äåéñòâèòåëüíîñòè çàìåíÿåò ÷àñòíûé íàëîã, õàðàêòåðíûé äëÿ âçàèìîñóáñèäèðîâàíèÿ, òàê ÷òî ôàêòè÷åñêè íèêàêîãî ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ ñðåäñòâ íåò. Ïðîáëåìà ïîäîáíîãî àðãóìåíòà ñîñòîèò â òîì, ÷òî âçàèìîñóáñèäèðîâàíèå - íå åäèíñòâåííûé ñïîñîá ïîêðûòèÿ ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ, êîòîðûå áîëüíèöàì íå êîìïåíñèðóþò. Èñòîðè÷åñêè ïàëî÷êîé-âûðó÷àëî÷êîé áûëà ôèëàíòðîïèÿ, è â ïðîøëîì íåêîòîðûå áîëüíèöû ïðîñòî òðàíæèðèëè ñðåäñòâà, ïîñòóïàþùèå â âèäå áëàãîòâîðèòåëüíûõ âêëàäîâ è ïîæåðòâîâàíèé. Âòîðàÿ ïðîáëåìà ñîñòîèò â òîì, ÷òî ìîæíî áûëî áû äîñòàòî÷íî óñïåøíî äîêàçàòü, ÷òî ïîñêîëüêó òðóäíîñòè âîçíèêàëè âñëåäñòâèå ñîêðàùåíèÿ ôèíàíñèðîâàíèÿ ïðîãðàìì Ìåäèêýéä, íåñîáèðàåìûå ïî ýòîìó íàëîãó ñðåäñòâà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé áàçîâûé íàëîã â ïîëüçó Ìåäèêýéä.
Âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó
Ïîñìîòðåòü ïðîôèëü Îòïðàâèòü ëè÷íîå ñîîáùåíèå Ïîñåòèòü ñàéò àâòîðà
AndreyN



Çàðåãèñòðèðîâàí: 09.09.2008
Ñîîáùåíèÿ: 1380
Îòêóäà: Kiev, UKRAINE

Ñîîáùåíèå: #3   ÑîîáùåíèåÄîáàâëåíî: Ñá Îêò 04, 2008 9:29 pm    Çàãîëîâîê ñîîáùåíèÿ: Îòâåòèòü ñ öèòàòîé

 ñàìîì äåëå, êàê îòìå÷àëîñü âûøå, ïîêà íå îùóùàåòñÿ ñîêðàùåíèÿ îáúåìà óñëóã, îêàçûâàåìîãî áîëüíèöàìè áåç êîìïåíñàöèè. Ýòî íà òîò ñëó÷àé, êîãäà êàêàÿ-òî ãðóïïà ïåðåñòàëà ïëàòèòü. Ïðîñòî íè îäíà ãðóïïà íå ñäåëàëà íè øàãó âïåðåä, ÷òîáû ðåøèòü ïðîáëåìó íîâûõ áåäíûõ. Âî âñÿêîì ñëó÷àå ìîáèëèçàöèÿ ñðåäñòâ çà ñ÷åò íàëîãà íà áîëüíèöû, ïðîñòî ÷òîáû çàìåíèòü ëå÷åíèå, îêàçûâàåìîå áîëüíèöàìè áåç êîìïåíñàöèè, ìîãëî áû ïîìî÷ü êàêèì-òî áîëüíèöàì (íî ïðè ýòîì áûë áû íàíåñåí óùåðá äðóãèì), íî áåäíÿêàì áóäåò îêàçàíà ïîìîùü òîëüêî ïðè óñëîâèè, ÷òî âîçðàñòóò îáùèå ðåñóðñû, íàïðàâëÿåìûå íà ëå÷åíèå ìàëîèìóùèõ. Ïî îïðåäåëåíèþ íåò òàêîé ãðóïïû, êîòîðàÿ îáû÷íî ïëàòèëà çà òàêîå ëå÷åíèå.

Ïîëèòè÷åñêèé âûáîð è ïîääåðæêà ìàëîèìóùèõ

Îáñóæäåíèå âèäîâ íàëîãîâ, êîòîðûå ìîæíî áûëî áû èñïîëüçîâàòü, ïîäíèìàåò â íåêîòîðîì ñìûñëå òðóäíûé âîïðîñ, ñâÿçàííûé ñ íåêîìïåíñèðóåìûì ëå÷åíèåì. Áîëüøèíñòâî òåõ, êòî ïîääåðæèâàåò ïðîãðàììû íàëîãîîáëîæåíèÿ ãîñïèòàëüíîãî ëå÷åíèÿ èëè äðóãèå ñòîëü æå ñòðàííûå êîñâåííûå ìåòîäû ôèíàíñèðîâàíèÿ, ïîñòóïàþò òàê ïîòîìó, ÷òî îíè ïðåäïî÷ëè áû ýòè ìåòîäû, à íå ïðÿìîå, öåëåâîå ñóáñèäèðîâàíèå, ïîëó÷àåìîå çà ñ÷åò áàçîâûõ íàëîãîâ.

Óñîâåðøåíñòâîâàííàÿ ïðîãðàììà Ìåäèêýéä, âåðîÿòíî, çàíèìàëè áû âåðõíþþ ñòðî÷êó ïðàêòè÷åñêè â ëþáîì ñïèñêå ïðåäïî÷òèòåëüíûõ ïîëîæèòåëüíûõ ìåð. Ïðè÷èíîé óêëîíà â ñòîðîíó òàêîé ïðè÷óäëèâîé ñ ôèíàíñîâîé òî÷êè çðåíèÿ ìåðû ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïî ñëîâàì Ãýéë Âèëåíñêè, ïðÿìûå ìåòîäû íåâîçìîæíî ðåàëèçîâàòü ïîëèòè÷åñêèì ïóòåì.

Òàêîé ïîäõîä ê ðàçðàáîòêå ïîëèòèêè ÷ðåâàò ñåðüåçíûìè íåïðèÿòíîñòÿìè. Íå áûëî áû íèêàêèõ òðóäíîñòåé, åñëè áû ïîääåðæêà ìàëîèìóùèõ áûëà óæå îïðåäåëåíà è îñòàëîñü áû òîëüêî íàéòè ïóòè, êîòîðûå çàñòàâèëè áû ïîëèòè÷åñêóþ ñèñòåìó, íå æåëàþùóþ ýòèì çàíèìàòüñÿ, ïîâåðíóòüñÿ ëèöîì ê ýòîé ïðîáëåìå.  òàêîì ñëó÷àå, ñëåäóÿ ñîâåòó Ìàêèàâåëëè, ïðàâèòåëþ ïîðåêîìåíäîâàëè áû íàéòè íå÷òî, ÷òîáû ñðàáîòàëî. Íî ïðîáëåìà ñîñòîèò â òîì, ÷òî â óñëîâèÿõ äåìîêðàòèè ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïîëèòè÷åñêàÿ ñèñòåìà äîëæíà óñòàíîâèòü ñîîòâåòñòâóþùèé óðîâåíü ïîääåðæêè, à òàêæå ñäåëàòü òàêóþ ïîääåðæêó âîçìîæíîé. Íåîáõîäèìîñòü ïîëàãàòüñÿ íà âûáîð îáùåñòâà ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñóùåñòâåííîé äëÿ ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû, ÷åì äðóãèõ, ïîñêîëüêó èìååòñÿ ìàëî îáúåêòèâíûõ òåõíè÷åñêèõ ôàêòîâ, ñïîñîáíûõ îïðåäåëèòü, êàêîé îáúåì ëå÷åíèÿ íåîáõîäèì èëè êòî ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî áåäíûì, ÷òîáû ïðåòåíäîâàòü íà ìàòåðèàëüíóþ ïîìîùü íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå.

Òîãäà çàäà÷ó ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: åñëè ïîëèòè÷åñêè ìîæíî ðåàëèçîâàòü ïîääåðæêó íà ñðàâíèòåëüíî íèçêîì óðîâíå, êîãäà ïðîãðàììà ïîääåðæêè ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïðÿìî è íåïîñðåäñòâåííî è êîãäà èñïîëüçóþòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèå íàëîãè, òî èñõîäÿ èç ÷åãî ìû îáîñíîâûâàåì æåëàòåëüíîñòü áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ ïîääåðæêè, êîòîðûé, ñëåäîâàòåëüíî, äîëæåí ñòàòü ïîëèòè÷åñêè âîçìîæíûì? Åñëè ïðîãðàììó ìîæíî ââåñòè â äåéñòâèå òîëüêî ïóòåì óëîâîê è îáìàíà, êàê òîãäà îïðåäåëèòü, ÷òî ýòà ïðîãðàììà ñîîòâåòñòâóåò äåéñòâèòåëüíîñòè? Ëè÷íî ÿ ïðåäïî÷åë áû, ÷òîáû â ìîåì øòàòå ìàëîèìóùèå ïîëó÷àëè áû ïîääåðæêó â áîëüøåì îáúåìå, ÷åì ýòî äåëàåòñÿ ñåé÷àñ, íî åñëè ÿ íå ìîãó óáåäèòü ñâîèõ ñîãðàæäàí, ÷òîáû îíè ïîääåðæàëè ìåíÿ â ìîèõ ïðåäïî÷òåíèÿõ, òî ìîæåò ïîêàçàòüñÿ, ÷òî ìîè ïðåäïî÷òåíèÿ íå îáëàäàþò îñîáîé ëåãèòèìíîñòüþ. Êîíå÷íî, íå ïîñëóæèëè îïðàâäàíèåì äëÿ ìåíÿ, êàê àíàëèòèêà, ïðåäëîæåíèÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóþùàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ïîëèòèêà äîëæíà èñêàòü ïóòè ïîëèòè÷åñêîé ðåàëèçàöèè ìîèõ ïðåäïî÷òåíèé. Òå, êòî âûñòóïàåò ïðîòèâ ðàñøèðåíèÿ ïðîãðàììû Ìåäèêýéä, êîãäà âíîñèòñÿ ÷åòêîå ïðåäëîæåíèå ïî ýòîìó ïîâîäó, áûëè áû, âåðîÿòíî, ìåíåå îáåñïå÷åíû, åñëè áû çàìåíèëè íàëîãîîáëîæåíèå áîëüíè÷íûõ èëè ñòðàõîâûõ óñëóã, áóäü òî êîñâåííî èëè ñ ïîìîùüþ ðåãóëèðóþùåãî óêàçà.

Ñ äðóãîé ñòîðîíû, îäèí èç âàæíûõ âûâîäîâ ýêîíîìè÷åñêîé òåîðèè ñîñòîèò â òîì, ÷òî òðàäèöèîííûå ìåòîäû ïîëèòè÷åñêîãî âûáîðà, áóäü òî ïðÿìîé ðåôåðåíäóì, îñíîâàííûé íà ìàæîðèòàðíîì ïðèíöèïå, èëè ïðåäñòàâèòåëüíàÿ âëàñòü â êîíãðåññå, íå îáÿçàòåëüíî ïðèâîäÿò ê íàèëó÷øèì ðåçóëüòàòàì. Ðåøàþùèé âîïðîñ, íà êîòîðûé ñëåäóåò îòâåòèòü â ñëó÷àå ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ ìàëîèìóùèõ, çâó÷èò òàê: ïî÷åìó ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî, êîãäà íåëüçÿ ïðèíÿòü ÿñíî âûðàæåííîå, íåäâóñìûñëåííîå ðåøåíèå, ìîæíî ðåàëèçîâàòü ïîëèòè÷åñêèì ïóòåì êîñâåííûå ìåðû? Åñëè ïðè÷èíà ñîñòîèò â òîì, ÷òî èçáèðàòåëè è çàêîíîäàòåëè ñêëîííû èãíîðèðîâàòü ðåøåíèÿ, ïðèíèìàåìûå ðåãóëèðóþùèìè îðãàíàìè, èëè îøèáî÷íî îòíîñèòü òàêèå ðåøåíèÿ ê òåõíè÷åñêèì ôîðìàëüíîñòÿì, à íå ê ïîëèòè÷åñêîìó âûáîðó, òîãäà êîñâåííûå ìåòîäû, âèäèìî, íå ãîäÿòñÿ. Åñëè, êàê ñêàçàë Äæåéìñ Áó÷åíåí, íàëîãè, êîòîðûå èçáèðàòåëþ/íàëîãîïëàòåëüùèêó ãîðàçäî òðóäíåå îáíàðóæèòü, âåäóò ê íåïðàâèëüíîìó âûáîðó, äåëàåìîìó èçáèðàòåëåì, ïîòîìó ÷òî îíè ñêðûâàþò âçàèìîñâÿçü îáùåñòâåííûõ ìàòåðèàëüíûõ áëàã è öåíû, êîòîðàÿ çà íèõ ïëàòèòñÿ, - à íàëîã íà áîëüíè÷íîå îáñëóæèâàíèå, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ ëèøü èçðåäêà è êîòîðûé, áóäó÷è îáðàòíî ïåðåâåäåííûì â ñòðàõîâûå âçíîñû òðóäîâûõ êîëëåêòèâîâ, ñ÷èòàåòñÿ îïëà÷èâàåìûì ðàáîòîäàòåëåì (èëè, âîçìîæíî, áîëüíèöåé), áåçóñëîâíî, îòíîñèòñÿ ê èõ ÷èñëó - òîãäà îïÿòü-òàêè àïïåëÿöèÿ ê ïîëèòè÷åñêîé âîçìîæíîñòè áûëà áû íåóìåñòíîé (Äæåéìñ Áó÷åíåí "Ãîñóäàðñòâåííûå ôèíàíñû â äåìîêðàòè÷åñêîì ïðîöåññå", ×åïë Õèëë, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà: Èçäàòåëüñòâî Óíèâåðñèòåòà øòàòà Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà, 1968). Åñëè, îäíàêî, ââåäåíèå íàëîãîâ íà áîëüíè÷íîå îáñëóæèâàíèå èëè ñòðàõîâàíèå íà ñëó÷àé áîëåçíè ïîçâîëÿåò íåêîòîðûì ãðàæäàíàì ñ áîëüøèì ñïðîñîì íà îáùåñòâåííûå áëàãà ïëàòèòü áîëüøóþ äîëþ, ÷òîáû ìîæíî áûëî ÷åðåç ñíèæåíèå íàëîãîâ çàñòàâèòü ëþäåé ñ ìåíüøèìè çàòðàòàìè ïîääåðæàòü ïðîãðàììó, îò êîòîðîé âûèãðàþò âñå, òîãäà òàêîå ïðåäëîæåíèå áûëî áû æåëàòåëüíûì.

Ñóæäåíèÿ â ýòîì ñëó÷àå åäâà ëè áóäóò âåñêèìè è îñíîâàòåëüíûìè.  ñàìîì äåëå, ìíåíèå, îñíîâàííîå íà òîì, ÷òî âûñêàçàííîå áåç îáèíÿêîâ ðåøåíèå î ðàñøèðåíèè ïðîãðàììû Ìåäèêýéä íåëüçÿ âûïîëíèòü, à êîñâåííûå ñòðàòåãè÷åñêèå ìåðû â êîíå÷íîì èòîãå ñðàáîòàþò, çèæäåòñÿ íà íåêèõ äèëåòàíòñêèõ îöåíêàõ ïîëèòè÷åñêîé èãðû. ß ïîëàãàþ, òåì íå ìåíåå, ÷òî áîëüøàÿ âîçìîæíîñòü äîáèòüñÿ öåëè êîñâåííûìè ìåòîäàìè îñíîâàíà íà ïîëèòè÷åñêîì òðþêà÷åñòâå - ñîêðûòèè çàòðàò áþäæåòíûõ ñðåäñòâ, çàìàñêèðîâàííîì èñïîëüçîâàíèè íàëîãîâ, êàê èíñòðóìåíòîâ ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ, è îáîñîáëåíèÿ âûáîðà ïóòåì ñìåùåíèÿ öåíòðà òÿæåñòè îò çàêîíîäàòåëüíûõ îðãàíîâ ê áþðîêðàòèè. Çäåñü óìåñòíî áûëî áû îïåðèðîâàòü ôàêòàìè: äåéñòâèòåëüíî ëè èçáèðàòåëè ñ îáû÷íûìè ïðåäïî÷òåíèÿìè, íî ðàñïîëàãàþùèå òî÷íîé èíôîðìàöèåé, ïîääåðæèâàþò ìíåíèå î íåîáõîäèìîñòè ðàñøèðèòü ïðîãðàììû, êîòîðûå ïîçâîëèëè áû êîìïåíñèðîâàòü ðàñõîäû íà ãîñïèòàëüíîå ëå÷åíèå ìàëîèìóùèõ? Äåéñòâèòåëüíî ëè îíè âûñòóïàþò çà ñòðóêòóðó ðåãðåññèâíîãî íàëîãà, âîïëîùåííóþ â íàëîãîîáëîæåíèè áîëüíè÷íûõ óñëóã? Åñëè îòâåò îòðèöàòåëåí, à ÿ ïîëàãàë, ÷òî îí áûë áû òàêîâûì, òî îêàçàëîñü áû, ÷òî äâèæåíèå â ñòîðîíó êîñâåííûõ ìåòîäîâ ïîääåðæêè áîëüíèö òîëêàåò ìåäèöèíñêóþ ýêîíîìèêó íà ïóòü ïîðî÷íîé ñèñòåìû, ôèíàíñèðóåìîé íåýôôåêòèâíûì îáðàçîì.

Åñëè æå ðåøåíèå íå ëåæèò â ïëîñêîñòè íàëîãîîáëîæåíèÿ ãîñïèòàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ äëÿ ïîääåðæêè áîëüíèö, êàêîâ æå òîãäà îòâåò? Ñäåðæèâàíèå êîíêóðåíöèè - ýòî íå îòâåò, ïîñêîëüêó ïîäîáíàÿ ìåðà òðåáóåò âçèìàíèÿ åùå áîëüøåé ñòàâêè íàëîãà ñ îáåñïå÷åííûõ ëþäåé â îáìåí íà åùå áîëåå ñìóòíîå áëàãî äëÿ ìàëîèìóùèõ. Îäíî èç âîçìîæíûõ ðåøåíèé ñîñòîèò â ïîâòîðíîì àíàëèçå ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàííîãî ðåøåíèÿ. Äåéñòâèòåëüíî ëè áûëà ïðåäëîæåíà è ñî÷òåíà íàñóùíî íåîáõîäèìîé ïðîãðàììà èçáèðàòåëüíîãî ðàñøèðåíèÿ ãîñóäàðñòâåííîãî ôèíàíñèðîâàíèÿ çà ñ÷åò îáùèõ íàëîãîâ èëè âñå æå òàêàÿ ïðîãðàììà íèêîãäà íå ïðèíèìàëàñü? Áåçóñëîâíî, òðóäíî áóäåò ðàñøèðèòü ïîääåðæêó ïðîãðàììû Ìåäèêýéä íà ôåäåðàëüíîì óðîâíå. Íî âåäü ìíîãîå ìîæíî áûëî áû ñäåëàòü íà óðîâíå øòàòîâ èç èõ ñîáñòâåííûõ ôèíàíñîâûõ ñðåäñòâ, â ÷àñòíîñòè ïîòîìó, ÷òî ýòî, âîçìîæíî, ïîçâîëèëî áû áîëåå èçáèðàòåëüíî îêàçûâàòü öåëåâûì îáðàçîì ïîääåðæêó êîíêðåòíûì ãðóïïàì íàñåëåíèÿ äëÿ ïðåäîñòàâëåíèÿ èì êîíêðåòíûõ âèäîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.  ðåçóëüòàòå áîëüíèöû, âîçìîæíî, íå ïîëó÷èëè áû ïîìîùè, ÷òî ïîçâîëÿåò îáúÿñíèòü, ïî÷åìó áîëüíèöû ëåãêî óáåäèòü â òîì, ÷òî ýòà ñòðàòåãèÿ íå ìîæåò áûòü ðåàëèçîâàíà ïîëèòè÷åñêèìè ìåòîäàìè, íî íà ýòó èäåþ, âîçìîæíî, êëþíóëè áû èçáèðàòåëè, åñëè áû ìîæíî áûëî ïðèâåñòè äîñòàòî÷íî âåñêèå ñîîáðàæåíèÿ.

Êðîìå òîãî, â ýòîì âîïðîñå íåëüçÿ îòäåëàòüñÿ ïðîñòî àíåêäîòàìè î òîì, êàê â áîëüíèöå óêàçàëè îò âîðîò ïîâîðîò ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè èëè êàê âûçâàëè òàêñè äëÿ áîëüíîãî, ëåæàùåãî ïîä ñèñòåìîé äëÿ âíóòðåííåãî âëèâàíèÿ ëåêàðñòâà, à íåîáõîäèìî ïîêàçàòü, êàêîå áû äîïîëíèòåëüíîå ëå÷åíèå ñòàëî äîñòóïíûì çà ñ÷åò ñóáñèäèè, äëÿ êîãî è êàê îíî áû ïîâëèÿëî íà âûçäîðîâëåíèå èëè îçäîðîâëåíèå ïàöèåíòà. Ïðåäëîæåííîå ðàíåå îáñóæäåíèå íå ñòàâèëî öåëüþ ñîçäàòü âïå÷àòëåíèå, ÷òî íàì èçâåñòíî, ÷òî ìàëîèìóùèå ïîëó÷àþò âñå íåîáõîäèìîå èì ëå÷åíèå è ÷òî îíè íå ëèøåíû ëå÷åíèÿ, êîòîðîå âûçâàëî áû çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå â ñîñòîÿíèè èõ çäîðîâüÿ. Çàäà÷à ñîñòîÿëà â òîì, ÷òîáû ïîêàçàòü, ÷òî äàæå ïðî÷èòàâ ëèòåðàòóðó ñ ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèé ïî äàííîìó âîïðîñó, ìû íå çíàåì, ïîìîãëî áû ìàëîèìóùèì ïðåäîñòàâëåíèå áîëåå øèðîêèõ âîçìîæíîñòåé äëÿ ëå÷åíèÿ èëè íåò. Èìåííî çäåñü î÷åíü âàæíà ïðîáëåìà äîêóìåíòàëüíîé ôèêñàöèè âëèÿíèÿ íåêîìïåíñèðóåìîãî ëå÷åíèÿ èëè ëþáîãî äîïîëíèòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ìàëîèìóùèõ. Åñëè ïðèíÿòü òî÷êó çðåíèÿ, îñíîâàííóþ íà òîì, ÷òî ïðè âûðàáîòêå èñêîìîé ñîöèàëüíîé ïîëèòèêè âî ãëàâó óãëà ñòàâèòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèé óðîâåíü ëå÷åíèÿ äëÿ ìàëîèìóùèõ, à íå óðîâåíü, ïðè êîòîðîì äîïîëíèòåëüíîå ëå÷åíèå íå ïðèâåäåò ê äàëüíåéøåìó óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ, òî î÷åíü âàæíî îïðåäåëèòü ñïèñîê ìàðãèíàëüíûõ óñëóã è óáåäèòü ïîëèòèêîâ è íàëîãîïëàòåëüùèêîâ â èõ çíà÷èìîñòè. Ðàáîòíèêè çäðàâîîõðàíåíèÿ î÷åíü ÷àñòî ïîëàãàþò, ÷òî èì äîñòàòî÷íî ëèøü ïîêàçàòü, ÷òî êòî-òî ïîðîé ëèøåí ëå÷åíèÿ, ïðèíîñÿùåãî íåêîòîðóþ ïîëüçó, ÷òîáû óáåäèòü èçáèðàòåëåé è íàëîãîïëàòåëüùèêîâ â òîì, ÷òî ïðîáëåìà äåéñòâèòåëüíî ñóùåñòâóåò. Íî ïîëèòèêè è èçáèðàòåëè çíàþò, ÷òî ó íèõ, êðîìå çäðàâîîõðàíåíèÿ, çàáîò ïîëîí ðîò è ÷òî ïðèäåòñÿ èñêàòü êàêîé-òî êîìïðîìèññíûé âàðèàíò. Äåáàòû (è ïîìîùü ìàëîèìóùèì) íå ïðîäâèíóòñÿ âïåðåä âñëåäñòâèå äîïóùåíèÿ, ÷òî, èñõîäÿ èç ôðàãìåíòàðíûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ èëè æóðíàëèñòñêèõ àíåêäîòîâ, ïîòðåáíîñòü íà óâåëè÷åíèå ñóáñèäèé íà ëå÷åíèå ìàëîèìóùèõ î÷åâèäíà ñàìà ïî ñåáå. Ëþäè, îçàáî÷åííûå ïîòðåáëåíèåì ìàëîèìóùèìè óñëóã çäðàâîîõðàíåíèÿ, äîëæíû íàéòè áîëåå ðàçóìíûå ñïîñîáû è áîëåå îáúåìíóþ è òî÷íóþ èíôîðìàöèþ, ÷òîáû ñóìåòü óáåäèòü äðóãèõ â æåëàòåëüíîñòè óâåëè÷åíèÿ ôèíàíñîâîé ïîääåðæêè â ýòîé ñôåðå. Îíè äîëæíû íàéòè òàêóþ èíôîðìàöèþ, êîòîðàÿ ïîêàæåòñÿ óáåäèòåëüíîé èçáèðàòåëÿì è íàëîãîïëàòåëüùèêàì.
Èäåàëüíîå ðåøåíèå, âåðîÿòíî, ïðåäïîëàãàëî áû ñòðàõîâîå ïîêðûòèå ðàñõîäîâ â êàòàñòðîôè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ, êàê ïðåäëîæèëà Äàíçîí, à íå îïëàòó âñåõ ñ÷åòîâ çà ëå÷åíèå îò ïåðâîãî äî ïîñëåäíåãî, îñîáåííî åñëè ïðèíÿòü âî âíèìàíèå ëèö ñ íèçêèìè è ñðåäíèìè äîõîäàìè (Ïàòðèöèÿ Äàíçîí è Ê. Êàíîâåð "Ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå äëÿ íåçàñòðàõîâàííûõ ìàëîèìóùèõ ëþäåé Ñåâåðíîé Êàðîëèíû", Äóðõàì, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà, Öåíòð èññëåäîâàíèé è îáðàçîâàíèÿ â îáëàñòè ïîëèòèêè ïî âîïðîñàì çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðè Óíèâåðñèòåòå Äþêà, àâãóñò, 1985). Òàêîå ðåøåíèå íå ëèøåíî ñâîèõ ñîáñòâåííûõ ïðîáëåì. Âåðîÿòíî, íàèáîëåå ñåðüåçíîé ÿâëÿåòñÿ ïðîáëåìà öåëåâîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ñóáñèäèè. Êàê îòìå÷àëîñü âûøå, áîëüøèíñòâî íåçàñòðàõîâàííûõ ëèö, ïîëó÷àþùèõ íåêîìïåíñèðóåìîå ëå÷åíèå, íå áåäíû, à áîëüøèíñòâî ñåìåé ñ íèçêèìè è ñðåäíèìè äîõîäàìè óæå èìåþò ñòðàõîâêè è, ñëåäîâàòåëüíî, íå ïîëó÷àþò íåêîìïåíñèðóåìîãî ëå÷åíèÿ. Äàíçîí î÷åíü õîðîøî ñôîðìóëèðîâàëà äèëåììó. Åñëè â êà÷åñòâå êðèòåðèÿ, äàþùåãî ïðàâî íà íåêîìïåíñèðóåìîå ëå÷åíèå, âûáèðàåòñÿ íèçêèé äîõîä, áîëüøàÿ ÷àñòü ãîñóäàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïðîñòî çàìåíèò ñóììû, êîòîðûå îòäåëüíûå ëèöà èëè èõ ðàáîòîäàòåëè ïîòðàòèëè áû â ÷àñòíîì ñåêòîðå. Åñëè ïðåäîñòàâëåíèå ïðàâà íà íåêîìïåíñèðóåìîå ëå÷åíèå îñíîâûâàåòñÿ íà íåäîñòàòî÷íîì ïîêðûòèè ðàñõîäîâ çà ñ÷åò ñòðàõîâêè, áîëüøèå íàëîãîâûå ïîñòóïëåíèÿ óøëè áû íà ëþäåé, íå ÿâëÿþùèõñÿ áåäíûìè.  ëþáîì ñëó÷àå ñèñòåìà ñòèìóëèðîâàíèÿ áûëà áû èñêàæåíà: ëèáî áûëè áû ñòèìóëû ê íèçêîìó óðîâíþ äîõîäîâ/áëàãîñîñòîÿíèÿ, ëèáî ê îòêàçó îò ñòðàõîâîãî ïîêðûòèÿ ðàñõîäîâ äëÿ ïîëó÷åíèÿ âîçìîæíîñòåé îáðàòèòüñÿ çà äîòàöèåé. Ìîå ìíåíèå (è íàäåæäà), îäíàêî, ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïîëèòèêè è èçáèðàòåëè ïðîÿâÿò ãîòîâíîñòü, íå âçèðàÿ íà ýòè òðóäíîñòè, îáåñïå÷èòü âîçìîæíîñòü ïîëó÷åíèÿ ëå÷åíèÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îíî äåéñòâèòåëüíî íåîáõîäèìî. Îäíèì èç óòåøåíèé ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî çàìåíà ÷àñòíûõ âçíîñîâ ìàëîèìóùèõ, êîòîðûå âñå æå ïëàòÿò çà ëå÷åíèå, ïî êðàéíåé ìåðå, îòâå÷àëà áû ïðèíöèïó ñîöèàëüíîé ñïðàâåäëèâîñòè ñðåäè áåäíûõ ñëîåâ íàñåëåíèÿ.

Õîòÿ ïîäîáíîå ðåøåíèå êàñàëîñü áû ôóíäàìåíòàëüíîãî âîïðîñà - çäîðîâüÿ è äîñòîèíñòâà áåäíûõ ëþäåé - îíî ïîëíîñòüþ íå ðåøèëî áû ïðîáëåìó áîëüíèö, îêàçûâàþùèõ ëå÷åíèå, çà êîòîðîå íèêòî íå ïëàòèò. Îáúåì òàêîãî ëå÷åíèÿ áûë áû óìåíüøåí, íî ïîñêîëüêó åñòü íåáåäíûå ëþäè, íå îïëà÷èâàþùèå ñ÷åòà çà ëå÷åíèå, ïðîáëåìà ñåðüåçíûõ äîëãîâ îñòàåòñÿ. Èñïîëüçóÿ ðûíî÷íóþ òåðìèíîëîãèþ, ðàçíèöà â âûïèñàííûõ è îïëà÷åííûõ ñ÷åòàõ âõîäèò â âåäåíèå áèçíåñà è äîëæíà áûòü âêëþ÷åíà â íîìèíàëüíóþ öåíîâóþ ñòðóêòóðó. Êîíå÷íî, áîëüíèöàì òðóäíî áóäåò ýòèì çàíèìàòüñÿ, äëÿ íåêîòîðûõ ýòî áóäåò ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé. Íî, âèäèìî, íå îñòàåòñÿ íè åäèíîãî ñëó÷àÿ, êîãäà íåîáõîäèìî âìåøàòåëüñòâî ãîñóäàðñòâà. Ïî êðàéíåé ìåðå, ó áîëüíèö ïîÿâÿòñÿ ñòèìóëû ê òîìó, ÷òîáû âñå ñäåëàòü ïî âîçìîæíîñòè íàèëó÷øèì îáðàçîì. Íà ìîé âçãëÿä, ýòè ñòèìóëû áóäóò óñïåøíûìè.
Âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó
Ïîñìîòðåòü ïðîôèëü Îòïðàâèòü ëè÷íîå ñîîáùåíèå Ïîñåòèòü ñàéò àâòîðà
Chief



Çàðåãèñòðèðîâàí: 30.06.2009
Ñîîáùåíèÿ: 174
Îòêóäà: ʳðîâîãðàä

Ñîîáùåíèå: #4   ÑîîáùåíèåÄîáàâëåíî: Ïí Íîÿ 16, 2009 1:05 pm    Çàãîëîâîê ñîîáùåíèÿ: Îòâåòèòü ñ öèòàòîé

AndreyN ïèñàë(à):
âñå æå, âèäèìî, ñïðàâåäëèâî óòâåðæäåíèå, ÷òî âíåäðåíèå è ðàñïðîñòðàíåíèå íîâîé òåõíèêè ñïîñîáñòâîâàëè ðîñòó áîëüíè÷íûõ ðàñõîäîâ.
Ýòî óòâåðæäåíèå ñàìî ïî ñåáå ïðåäñòàâëÿåò íåêèé ÏÀÐÀÄÎÊÑ, â äðóãèõ îòðàñëÿõ íàðîäíîãî õîçÿéñòâà ìû îáû÷íî êðåäèòóåì ïðèîáðåòåíèå ñîâðåìåííîé òåõíèêè, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò áîëåå êà÷åñòâåííûå èçäåëèÿ ïðè èõ áîëåå íèçêîé öåíå.
Íî â ñåêòîðå çäðàâîîõðàíåíèÿ òåõíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîïðÿæåíû ñ ïîâûøåíèåì òàðèôîâ, à íå ñî ñíèæåíèåì öåí ñ òå÷åíèåì âðåìåíè.

Êàê ìîæíî íå âèäåòü ýëåìåíòàðíûõ âåùåé.
Âåäü âñÿ ýòà ãðîìàäíàÿ ìàøèíà, äåðæèòñÿ íà ýòîì – ÿêîáû “ïàðàäîêñå”.
À âñÿ ðàçðåøàþùàÿ åãî ñóòü, ëåæèò ëèøü â äâóõ ïðîñòûõ ñîñòàâëÿþùèõ.
Îäíà èç êîòîðûõ äà¸ò êðèâîé ôóíäàìåíò äëÿ ìåäèöèíñêîé îòðàñëè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî îíà òðåáóåò ãðîìàäíóþ îáâÿçêó, òàê êðàñèâî èññëåäîâàííóþ àâòîðîì.

À èì äîñòàòî÷íî áûëî çàìåòèòü ýòó ìàëåíüêóþ ðàçíèöó, êîòîðàÿ ðåøàåò âñ¸:
– “â .. îòðàñëÿõ íàðîäíîãî õîçÿéñòâà – ïðèîáðåòåíèå ñîâðåìåííîé òåõíèêè, .. îáåñïå÷èâàåò áîëåå êà÷åñòâåííûå ÈÇÄÅËÈß, ïðè èõ áîëåå íèçêîé öåíå”.
– “íî â ñåêòîðå çäðàâîîõðàíåíèÿ òåõíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîïðÿæåíû ñ ïîâûøåíèåì òàðèôîâ, à íå ñî ñíèæåíèåì öåí ñ òå÷åíèåì âðåìåíè .. íà ìåäèöèíñêèå ÓÑËÓÃÈ”.

Èçäåëèå ýòî – ÐÅÇÓËÜÒÀÒ.
Óñëóãà ýòî – ÏÐÎÖÅÑÑ.

Äàæå â ïàðèêìàõåðñêèõ – ÷åì êðó÷å îáîðóäîâàíèå – òåì âûøå öåíû, äàæå ïðè õóäøèõ ðåçóëüòàòàõ.

● Îïëàòà çà ÏÐÎÖÅÑÑ, ñ ââåäåíèåì íîâîãî îáîðóäîâàíèÿ âñåãäà áóäåò ïðèâîäèòü ê ïîâûøåíèþ öåíû.
● Îïëàòà çà ÐÅÇÓËÜÒÀÒ, ñ ââåäåíèåì íîâîãî îáîðóäîâàíèÿ âñåãäà áóäåò ïðèâîäèòü ê ïîíèæåíèþ öåíû.

– Ýòî íå ïàðàäîêñ, ýòî ÀÊÑÈÎÌÀ. Shocked Wink
Âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó
Ïîñìîòðåòü ïðîôèëü Îòïðàâèòü ëè÷íîå ñîîáùåíèå
Ïîêàçàòü ñîîáùåíèÿ:   
Íà÷àòü íîâóþ òåìó   Îòâåòèòü íà òåìó    Ñïèñîê ôîðóìîâ ×àñòíàÿ ìåäèöèíà è ðåôîðìà çäðàâîîõðàíåíèÿ Óêðàèíû -> Ðåôîðìà çà ðóáåæîì ×àñîâîé ïîÿñ: GMT + 2
Ñòðàíèöà 1 èç 1

 
Ïåðåéòè:  
Âû íå ìîæåòå íà÷èíàòü òåìû
Âû íå ìîæåòå îòâå÷àòü íà ñîîáùåíèÿ
Âû íå ìîæåòå ðåäàêòèðîâàòü ñâîè ñîîáùåíèÿ
Âû íå ìîæåòå óäàëÿòü ñâîè ñîîáùåíèÿ
Âû íå ìîæåòå ãîëîñîâàòü â îïðîñàõ
Âû íå ìîæåòå âêëàäûâàòü ôàéëû
Âû íå ìîæåòå ñêà÷èâàòü ôàéëû


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group,
File Attachment © by Meik Sievertsen





© Êàðàâàåâ Â.Í.